朱建贵主任辨证论治抑郁症顽固性失眠的经验

骞芳 耿红娇 陈婷 袁亮 朱建贵

·专家经验·

朱建贵主任辨证论治抑郁症顽固性失眠的经验

骞芳 耿红娇 陈婷 袁亮 朱建贵

阐述朱建贵主任治疗抑郁症顽固性失眠的辨证思路，临床常将顽固性失眠分为五型：肝淤血虚 （精亏）证、心脾两虚证、心胆阳虚证、痰火上扰证、瘀血 （痰瘀）内阻证，对应不同证型进行论治，临床疗效较好。

抑郁症；顽固性失眠；中医辨证

朱建贵主任医师是中国中医科学院广安门医院老年病科主任，擅长治疗各种内科杂病，尤其治疗失眠疗效显著，其对于抑郁症顽固性失眠的辨证治疗颇有心得。笔者作为北京市第四批名老中医师带徒学员跟师3年过程中，跟师治疗多例失眠患者获得良效，故分析其辨证施治的思路与同道分享。

现代医学中，睡眠障碍最常见的是失眠。简单对症处理不能见效的失眠，常由情绪障碍所致，特别是抑郁症或合并焦虑的抑郁症。睡眠质量与抑郁情绪呈正相关［1］，心理紊乱是导致失眠持续与加重之根结，同时长期失眠患者对失眠带来的沉重心理负担，又加重抑郁症的种种表现。故朱老师认为临床对抑郁症失眠的治疗，需从情志与睡眠障碍两方面兼顾考虑。

1 对抑郁症失眠的病机认识

朱老师认为，抑郁症与失眠，本质上存在着神志异常的病机交集，是二者相关性的核心所在。抑郁症是一组精神、躯体症状共存的病症，属中医 “郁证”范畴。 《杂病源流犀烛》曰：“诸郁……其原本于思虑过深，更兼脏气弱。”描述抑郁症病因既有心理因素，又有脏虚的内在基础。而失眠属中医 “不寐”范畴，《景岳全书》指出：“凡思虑劳倦、惊恐忧疑及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”其意为五神不宁，为情绪障碍致失眠的机理，日久心神失养，诸脏失统，更加重失眠与情绪障碍，故二者常相伴。可见不论抑郁症还是失眠均有脏气不足、神魂不守、情志失调之病机。对于抑郁症失眠，朱老师根据其临床经验，认为临床常见以下几型。

1.1 肝淤血虚 （精亏）证 肝脏体阴而用阳，肝藏血、肝藏魂，主疏泄。素体肝血不足或亡精失血，肝失所养，疏泄失常，魂无所藏，久之可致肝肾不足。或肝升太过则胆火不降，则常见口苦、咽干、目眩，心烦不寐，潮热盗汗，手足心热等。

1.2 心脾两虚证 因思虑劳倦日久，伤及心脾，心脾虚弱，血气不养，神不守舍而致病。患者多平素思虑过度，或多疑善感，思则气结，久思伤脾，暗耗心血，血不养心，故见心悸；心神不宁，脾不运化，则气血生化无源，出现倦怠懒言，神疲乏力，食少纳呆，面色萎黄或无华，久则神志淡漠，失眠易醒，舌淡，脉弱。故 《类证治裁·郁证》指出：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”

1.3 心胆阳虚证 体弱心胆素虚，或暴受惊恐，情绪紧张，神魂不安而不寐；心主神志、胆主决断，若失眠患者出现此二脏阳虚、气虚的体质背景因素的基础上，稍遇精神情志刺激则不能耐受，从而形成脑神失养，气郁痰阻，神窍迷蒙之证。

1.4 痰火上扰证 心中郁结，日久不解，郁而化火，久郁伤肝，肝阳上亢，肝脾不和，气郁痰结，痰热交蒸，上扰心神，出现长期失眠易惊恐，烦躁不安，语无伦次，舌红苔黄腻，寸脉浮滑等。

1.5 瘀血 （痰瘀）内阻证 外伤血瘀，或久病入络，或痰瘀互结，瘀血痰浊痹阻经脉致气血不能上荣于脑，脑失所养而发病。常见头痛、胸痛、憋闷、急躁、夜睡多梦、失眠不安、发热、饮水即呛、面色晦暗，舌紫暗或有瘀斑，脉弦涩或弦滑等。

2 治疗抑郁症失眠的经验介绍

2.1 辨证论治 肝淤血虚 （精亏）证，以小柴胡汤或逍遥散或柴胡疏肝散加减化裁，血虚为主合四物汤，精亏为主合六味地黄汤或滋水清肝饮加减；心脾两虚证以归脾汤加减化裁心气虚为主用安神定志丸加味；心胆阳虚证采用柴桂温胆定志汤加减［2］。痰火上扰证，方用黄连温胆汤加减化裁；瘀血 （痰瘀）内阻证，常用血府逐瘀汤加减若兼痰浊可合半夏秫米汤；诸证临床常兼杂并现，故需要辨证准确，合理用药，方能直中病机。

2.2 临证加减 朱老师对抑郁症失眠在运用上列主方辨证论治外，常灵活加减化裁，其临床用药经验如下：所有患者重视询问其大便情况，若腑气不通甚至大便燥结者，加酒大黄以泻热通结，厚朴行气消积；入睡困难、心肾不交者，加黄连、肉桂按6∶1比例交通心肾；舌尖红，心烦不寐因心火旺所致，加灯心草、淡竹叶、莲子心以清心火；兼有痰热伤阴者，合用炒酸枣仁、知母等以养阴除烦安神；火热炽盛者，选用栀子豉汤或羚羊角粉、甚则人工牛黄等清火除烦安神；兼有肝气郁结，情志不畅者，加百合、郁金、远志、香附等开郁行气安神；痰浊蒙蔽心窍出现神志不清或昏蒙眩晕者，加石菖蒲、胆南星化痰开窍醒神；兼悲伤欲哭、汗出潮热者，合甘麦大枣汤；肝阳上亢者，加珍珠母、石决明以平肝潜阳；阴不敛阳、阳不入阴、心神不宁者，加生龙齿、紫贝齿重镇安神；若脏气不足者，根据气血阴阳之偏胜及脏腑定位，辨其所虚而用药，总以 “形不足补之以气，精不足，补之以味”。

2.3 心理调护 朱老师对抑郁症失眠患者在给予中药调治的同时，特别注意对心理调护。这类患者就诊时，朱老师往往要跟患者进行专门的“话疗”，详细了解患病的原因、治疗过程，详细解释其发病的内在机理，建立患者的信任感和治疗的信心，通过语言交流解开患者的 “心结”，并根据患者的实际情况，推荐做一些有益身心的辅助活动，如：1）寄情于山水：鼓励公园散步、外出旅游、摄影等；2）学会认清自我，融入社会：通过交流与反思，让患者学会认清个人与社会，公与私，得与失的辨证关系，使患者自觉努力摆脱自我私心的束缚，主动融入社会，同时鼓励其多与亲朋好友或街坊邻里等周围人接触交流、打牌下棋均可；3）加强体育锻炼：如打太极拳、练瑜伽、跳交谊舞、广场舞、慢跑等；4）寄情于个人爱好：学书法绘画、听舒缓的音乐等。通过这些辅助方式，让患者逐渐条畅情志，以 “精神内守，恬淡虚无”为要，改善因情志异常导致的多种症状。

总之，朱老师认为，本病总属情志失调，脏气不足，神不守舍，其虚证多由精血不足，脏气亏虚，阴不敛阳而神不守舍，实症多由气滞、火扰、痰凝、血瘀扰其阴阳气化之升降，致阳不入阴，阴阳水火不济。治则总以和阴阳，复气化，调情志为总纲，多从心、肝、脾、胆论治，辅以理气化痰、活血解郁之法。

3 典型病例

患者，男性，64岁，2013年8月24日初诊。患者因家庭原因长期心绪不宁，后渐出现入睡困难，伴头晕、乏力。曾被诊断为 “抑郁症”，长期口服百忧解等。近1月症状加重，入睡困难、睡中易醒、醒后难以再入睡，甚则彻夜难眠，伴情绪烦躁，出现厌世情绪，双下肢乏力，发凉，纳食减，体重减轻，头晕，大便可，平素痰多体胖，舌暗红、苔黄腻，脉弦滑。证属少阳枢机不利、痰火上扰。治宜清热化痰、理气舒郁、宁心安神，方以黄连温胆汤合栀子豉汤加减：黄连6 g、法半夏9 g、陈皮12 g、茯苓15 g、甘草9 g、枳实10 g、百合18 g、郁金12 g、石菖蒲10 g、生龙齿30 g、紫贝齿30 g、胆南星9 g、炒栀子10 g、淡豆豉10 g、莲子心9 g、琥珀粉3 g、珍珠粉（冲）0.6 g，7剂，水煎服。2013年8月31日二诊：药后心烦燥扰，头晕症状减轻，但仍入睡难、睡中易醒，大便每日一行，夜尿频，舌暗红、苔黄腻，脉弦缓。前方加首乌藤20 g、远志12 g、人工牛黄2 g，14剂，水煎服。2013年9月14日三诊：睡眠改善，能入睡5～7 h，睡中易醒，醒后能再入睡，纳食可，大便调，舌暗红、苔右侧黄腻、左侧薄黄，脉细弦缓。黄连9 g、法半夏9 g、陈皮12 g、茯苓15 g、甘草9 g、生龙齿30 g、紫贝齿30 g、琥珀粉3 g、珍珠粉0.6 g、炒栀子10 g、淡豆豉10 g、莲子心9 g、人工牛黄1 g、远志10 g、石菖蒲10 g，14剂，水煎服。药后睡眠可6～7 h，诸症缓解，情绪较前乐观开朗。

按语：本案患者平素体胖痰多，兼长期情志不畅，少阳枢机不利，肝郁化火，津液失调，液聚成痰，痰热阻滞少阳三焦，少阳三焦为津气升降之通道，加之患者平素思虑过度，思则气结，脾运障碍，故症见纳食减少，体重减轻；少阳枢机不利，痰浊中阻，阻碍清阳上升，反为痰热上扰，故头晕目眩；痰热侵扰心神，阴阳升降出入之路被阻，阳不入阴，则心烦不眠；阴阳升降失调，君相二火不降，郁于上焦，不能下行温养下焦，上热下寒，故见下肢发凉、发力。治宜清热化痰，理气舒郁，宁心安神。方中用黄连清上焦之心肝浮火，半夏燥脾湿去痰涎，石菖蒲清心化痰开窍，胆南星燥湿豁痰开窍，陈皮化湿浊复脾运，茯苓渗水湿通水道，枳实苦泄以下气消痰，黄连半夏合用辛开苦降，复气化之升降出入，栀子清胸中之郁热，豆豉宣散胸中无形之郁热，共用治胸中郁热所致之虚烦不眠，百合郁金疏肝解郁，化少阳枢机不利，生龙齿、紫贝齿，重镇安神，引阳入阴；琥珀粉、珍珠粉，宁心安神，诸药共用，一则疏通少阳三焦之郁阻，以复气机升降之通路，阳能入阴，则寐寤复常，则二，条畅枢机之不利，情志之郁结，缓解抑郁症之症状，三，清热除烦，宁心安神，缓解失眠症状。

［1］ 李岩，侯彦波，王红，等.原发性与继发性失眠患者睡眠质量与焦虑抑郁情绪的研究［J］.吉林医学，2009，30（19）：264-2267.

［2］ 郝万山.柴桂温胆定志汤为主治疗精神抑郁症［J］.北京中医药大学学报，1997，20（3）：64-65.

100037北京市海淀区社区卫生服务管理中心（骞芳）；100053北京，中国中医科学院广安门医院 （耿红娇、袁亮）；102200北京市昌平区中医院（陈婷）

袁亮，E-mail：gooddoctor123＠126.com