口腔睡眠医学的孕育和发展

高雪梅

·学术论坛·

口腔睡眠医学的孕育和发展

高雪梅

口腔睡眠医学包括一些睡眠疾病的病生理研究、口腔矫治器和正颌手术治疗、颅面发育相关的睡眠疾病的预防阻断。目前已在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome，OSAHS）颅面、上气道及周围组织的形态特征、肌电特点、上气道生长发育规律等方面给出了大量的观察分析。对轻中度OSAHS实行的口腔矫治器治疗、扩弓治疗，对颌骨畸形患者实行的正颌手术治疗，已被业内肯定为有效治疗手段。今后将在联合应用、个性化设计、预防阻断方面进一步深化，并在异态睡眠领域期待有新的拓展。

口腔；睡眠医学；发展

睡眠医学是在多个学科的交叉领域上发展起来的新学问，每个相关学科均对睡眠医学的发展作出了独特贡献；对于这些原已存在的医学学科来说，睡眠医学是新开的一扇窗。口腔医学近年来在睡眠学科方面形成了口腔睡眠医学新方向。

1 口腔睡眠医学的范畴

近年来，口腔矫治器成为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome，OSAHS）轻中度类型、良性鼾症的首选疗法，或不能耐受持续正压通气（Continuous positive airway pressure，CPAP）重度者的替代疗法［1］，但因为仅提供治疗，尚不足以成为科学。口腔医学参与OSAHS病因机制（解剖形态和肌电）的分析，参与一些异态睡眠相关疾病的诊治。在涉及颅颌面发育的睡眠病种方面，口腔医学正试图从生长发育角度开展阻断和预防。

2 OSAHS的病理机制研究进展

2.1 颅面软硬组织形态特点 上气道狭小是OSAHS的特征之一。OSAHS患者在与鼾症、无鼾对照的对比研究中，无论样本的例数、技术手段、年龄、病情轻重的构成，几乎都能得到以下上气道影像测量结果：OSAHS小于鼾症、鼾症小于无鼾对照。不同人之间体格上的个体差异非常大，单个个体的影像几乎不能对其上气道进行大小判别，而OSAHS作为一个群体时，无论这个群体规模大小，其上气道小的特点显现得非常一致，十分鲜明。无论是磁共振、CT，还是X线头颅侧位片、华氏位片，都存在大量的影像研究支持这一点。中年之后，年龄每增加十年，上气道便更明显狭小一点，但到了70岁以后反而多呈现宽大的表现［2］。OSAHS患者上气道小的原因受其周围软硬组织影响。围绕在上气道之外的颅面骨骼、舌体软腭和咽旁结缔组织，像套筒一样，成为影响其内上气道的解剖因素。

OSAHS具有独特的颅面骨型特征，颅面骨型以头影测量为最佳研究手段。头影测量是一种口腔学科特有的 X线测量手段［3］，于 1931年由Broadbent 和Hofrath提出，以固定患者头位、靶距离拍摄为基础，在X线头颅定位像上描图，确定标志点，据此绘出线距、角度和线距比，分析颅、颌、面、牙等结构及相互关系。几十年来的实践，已发展成熟为 Tweed、Downs、Steiner、Ricketts、Coben等数十种综合测量分析系统，并已形成许多国家和地区、种族和人群的正常标准值库，所以很方便进行颅面结构正常与否的诊断、治疗前后或生长前后的比较，以及不同疾病或其它不同背景之间的对比。所以，当口腔医学接触到OSAHS，头影测量研究立即能回答该病颅颌面存在的问题。国内外数以千计的头影测量研究表明，OSAHS存在下颌后缩，下颌后旋，下颌体短，颏后缩，下颌平面高角，下切牙唇倾，前面高和下前面高大，切牙磨牙长等特点。一篇Meta分析认为下颌体短是OSAHS的确定体征［4］。OSAHS人群中安氏II类骨面型的比例高于普通人群，并有垂直向发育过度的倾向。特别是在进行蒙古人种与高加索人种的颅面比较中，高加索人OSAHS成因中肥胖的因素较主要，而东方人种OSAHS的颅面畸形因素更突出［5］。OSAHS上气道周边软组织几乎都呈肥厚表现，如软腭长且厚，舌骨低，舌体长度及厚度增加、直立、舌背高拱、咽旁间隙增厚、锥前筋膜增厚、咽侧壁厚度大、咽脂垫厚，甚至颏舌肌也呈现横截面增宽表现。

2.2 上气道相关肌肉肌电特点 许多口腔矫治器源于功能矫治器，如肌激动器。功能矫治器发挥作用的基础是对口颌系统的肌肉产生拉伸刺激，从而激活特定的肌肉。颏舌肌被誉为上气道安全肌，属于前导舌体的肌肉。OSAHS患者白天能够保持上气道通畅，与颏舌肌的代偿兴奋分不开，而夜间通常失代偿，发生舌体松弛后坠。但目前的研究发现，刺激颏舌肌激动的颌位与扩张上气道的下颌定位并不一致，所以矫治器是否在解剖形态改变之外还存在肌电作用，在研究者之间存在争议。研究表明，口腔矫治器治疗OSAHS时不具有肌电刺激作用，而显示肌电刺激阳性的研究仅仅是具有显著的统计学意义，但肌电增幅缺乏临床意义［6］。对于生长发育期的青少年肌肉训练、戒除不良习惯具有重要意义。唇习惯、舌习惯和开闭口呼吸习惯对颌骨发育和呼吸道的发育起着塑形作用。对于儿童OSAHS，有时可以采取一些纯粹的功能矫治，利用肌电刺激达到治疗目的。2.3 颌面上气道的生长发育影响 关于儿童OSAHS的研究，目前没有成人OSAHS那样丰富和成熟，而且普遍认为这是两种几乎完全不同的疾病。但是已有种种迹象表明，一些发育于儿童时期的解剖形态，有可能对成人期的OSAHS产生影响［7］。例如骨骼类型，除家族遗传因素外，培养环境的后天因素也可以造成影响。所以早期对发育不足的颌骨进行生长诱导，能够有利于呼吸系统的发育。现有研究发现，颅面骨骼的矢向发育影响上气道发育，安氏II类骨型的上气道较小，并有更进一步研究认为限制的是上气道下部；颅面骨骼的垂直向发育影响上气道长度和截面大小，有研究认为限制上气道上部更多［8］。鼻咽宽大被认为是无鼾人群的良性特征，舌骨位置低被认为是OSAHS的不良表现，而这两点在青少年时期就有可能显露［7］。虽然现在还远远谈不上对OSAHS始于青少年时期的阻断治疗，但这些生长发育的研究最终会将预防提到一个新高度。

3 OSAHS的临床治疗进展

口腔治疗包括保守疗法（矫治器）和手术疗法（正颌手术）。美国睡眠医学专委会（AASM）于1995年、2005年分别发表了有关口腔矫治器的临床参数。从循证医学角度对口腔矫治器能够达

到的临床治疗程度进行了评价［9］。

3.1 口腔矫治器 多数口腔矫治器都需对OSAHS患者采取牙列模型，进行个体制作。一些半预成矫治器（“煮并咬”类型）虽不需要取牙印，但也建议由有经验的牙科医生对患者牙列、牙周、颞下颌关节进行评估和处理。①下颌前移器（Mandibular advancement devices，MADs）：该类型口腔矫治器是使用最广、变形最多、发展最快的OSAHS口腔矫治器。其原理是在睡眠时将下颌骨位置前置，由于下颌肌群、舌骨悬吊韧带、咽侧壁一系列肌肉韧带的相互连接作用，使得上气道侧方扩张和矢向扩张，腭咽和舌咽扩张效果明显，从而避免了上气道塌陷、舌体软腭后坠，缓解了睡眠呼吸暂停并减小鼾声［10］。下颌前移器的疗效，以治疗后AHI降到10次/h以下为标准，在不同文献中约为47.7%～55.4%。治疗前患者的严重程度对MADs疗效有明显影响，轻度OSAHS有效率为81%，中度OSAHS为60%，重度OSAHS则为 25%。如果以另一种标准判别有效率，即以治疗前AHI下降50%以上或至5次/h以下，MADs的有效率大致在 80%～90%之间。追踪显示，口腔矫治器在戴用初期常有一些诸如唾液增多、一过性脸颊酸胀等轻微不适，较长期的戴用有时会导致牙齿、颌位的轻微改变。因此，采取口腔矫治器治疗后，坚持长期随诊十分必要，不仅可以增加耐受性，促进戴用，而且可以及时防预并发症的发生。在症状初期，停止使用口腔矫治器后，症状往往可逆［11］。②舌牵引器（Tongue retainer device，TRD）：该类型口腔矫治器在使用熟练的牙医处应用良好。原理是将舌体伸入一个可以形成真空负压的泡状容器，吸附在口唇前方。TRD的使用比较局限，对于发明者和主要使用者之外的牙医来说，TRD对牙齿和下颌的刺激较小，对一些伴有颞下颌关节紊乱综合征、牙齿数量不足、牙周状况不佳的OSAHS患者可把TRD看成一种替代口腔矫治器。该矫治器的耐受性不及下颌前

移器好，固位松脱、舌体疼、制作难度大，是影响推广的主要因素。③扩弓治疗：上颌快速扩弓技术是一项成熟的口腔正畸技术，已有近 200年临床应用，主要用于治疗上牙弓宽度不足、后牙反咬合、牙弓间隙不足和微笑颊廊等。人们逐渐发现上颌快速扩弓除了能够矫正骨骼和牙齿畸形外，还能在一定程度上改善呼吸功能。通过鼻腔压力测量法、声反射仪、头颅X线正侧位片以及CBCT等三维影像研究，对年龄适宜、牙弓狭窄并同时伴有打鼾或鼻阻塞症状的儿童进行上颌快速扩弓，能使鼻腔宽度增加、鼻气流增加、吸气及呼气阻力均减小。近期一份研究汇总表明，扩弓后打鼾率由97%降至16%，嗜睡率由37%降为2%，呼吸暂停低通气指数（AHI）由10.9±4.7降至0.8 ±1.3，最低血氧由84.5±9.3%升至96.6±2.0%［12］。扩弓量受年龄阶段、后牙咬合等影响。上下颌同时扩弓能够获得较多的扩弓量，但下颌扩弓较难实现。腭中缝的骨性闭合年龄一般从 16岁开始，腭中缝骨化闭合后，真正的腭板扩展就不能实现了，需要配合骨皮质切开手术辅助扩弓治疗。对于过小幼儿来说，扩弓器的安放、调整都有困难；所以适宜一般在替牙期和恒牙早期儿童。

3.2 正颌手术 ①颌骨手术：几乎所有能够将上下颌骨外延的术式都能应用于OSAHS成年患者。如：下颌前徙术、上颌前徙术、双颌前徙术、颏前徙术及舌骨悬吊术。近年开创的上下颌骨牵引，为生长发育期患儿提供了更多的上气道扩张。②适应症、禁忌症和注意事项：OSAHS颌骨手术来源于正颌美容手术，所以同样要求患者颌骨已经定型，一般要求18岁以上，以保证术后效果稳定。伴有明显下颌发育不足的OSAHS成年患者，上气道狭窄处位于舌咽者，没有严重的全身并发症，最适宜采取正颌手术，骨骼畸形严重的患者往往同时可获得面容的改善。正颌手术为全麻住院手术，创伤比较大，高龄OSAHS患者常常伴随有全身重要脏器的功能紊乱，手术风险高于一般同龄人，特别是围术期的监护特别重要。正颌手术不是一线疗法，能够接纳其他保守疗法则不考虑手术治疗。手术前建议进行一段时间的保守疗法，降低黏膜水肿，提高血氧水平。③疗效和副作用：正颌手术应用需谨慎，目前缺乏循证医学评价［13］。因常常会一次全麻下采取多种颌骨手术的组合术式，手术范围较大，硬组织术后不像软组织手术那样容易复发，但患者常伴有较严重的面型缺陷所以一般前徙量比较大，因而疗效在有资质的正颌医生的报道中是稳定有效的。患者多从外貌、身体、需求等方面选择，对AHI基线不做限制。通常前徙量的大小、术式范围的大小，对疗效影响比较大，有时会构成对疗效的制约。蒙古人种为凸面型，高加索人种为直面型，所以高加索人OSAHS常用的双颌前徙术在亚洲要进行术式改良，否则会严重恶化面型。严重关节强直呈“鸟嘴畸形”的儿童OSAHS，一些先天颌骨发育不良的遗传综合征患儿，早期对颌骨生长进行诱导，对功能、美观和心理发育都十分重要。根据患儿实际情况，有时不能等到18岁才手术，有时会存在二次手术，有时需接受面上留疤的遗憾。如果单一选择类似颏前徙术、舌骨悬吊术等比较小的手术，也会在比较大的复发可能性。

4 口腔睡眠医学的发展方向

一项新兴临床技术，由于伦理等原因，许多技术细节需要时间才能归纳完善。口腔治疗的领域还需要大量前瞻性、随机对照研究来细化深化，才能探知这一技术领域的强端弱项，才能对每一个患者提出个性化的最佳方案。联合治疗，多学科多路径，是逐渐显现的正确诊疗方向，口腔医学尚在其中摸索自己是哪一块拼图。口腔睡眠医学在病理分析、特定治疗、预防和阻断机制等方面还有潜力，在睡眠疾病方面也不局限于单独某一种。在异态睡眠领域，口腔矫治也将成为一个解决路径。睡眠医学促成了一个新的研究和诊疗团队，口腔睡眠医学努力成为主要的组成之一。

［1］ Ferguson KA，Lowe AA. Oral appliances for sleep-disordered breathing. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC.(eds)Principles and practice of sleep meidicine4thed[J].Philadelpia:Elsevier Saunders，2005：1098-1108.

［2］ 高雪梅，曾祥龙，傅民魁，等. 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者上气道大小的磁共振研究[J]. 北京医科大学学报，1999，31（5）：450-453.

［3］ 傅民魁，田乃学. 口腔 X线头影测量理论与实践[M]. 北京：人民卫生出版社，1991：1-170.

［4］ Miles PG，Vig PS，Weyant RJ，et al. Craniofacial structure and obstructive sleep apnea syndrome-a qualitative analysis and meta-analysis of the literature [J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996,109：163-172.

［5］ Liu Y,Lowe A,Zeng X,et al. Cephalometric comparisons between Chinese and Cauasian patients with Obstructive Sleep Apnea[J]. Am J Orthod Dentofac Orthop，2000，117（4）：479-485.

［6］ Zhao Y，Zeng X，Fu M，et al. Changes in Genioglossus Muscle Activity in OSAS Patients with and without Snoreguard[J].The Chinese Journal of Dental Research，2000，3（1）：12-18.

［7］ Liu S，Li X，Guo J，et al. Magnetic Resonance Imaging of Upper Airway Changes in Snoring treatment: A Comparative Study between Children and Adults[J]. Somnologie，2013，17：193-198.

［8］ Zhong Z，Tang Z，Gao X，et al. A Comparison Study of Upper Airway among Different Skeletal Craniofacial Patterns in Nonsnoring Chinese Children[J]. Angle Orthodontist，2010，80（2）：267-274.

［9］ Kushida CA，Morgenthaler TI，Littner MR，et al. Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances:an update for 2005[J]. Sleep，2006，29（2）：240-243.

［10］ Gao X，Zeng X，Fu M，et al. Magnetic Resonance Imaging of the Upper Airway in Obstructive Sleep Apnea Before and After Oral Appliance Therapy[J].The Chinese Journal of Dental Research，1999，2（2）： 27-35.

［11］ Gong X，Zhang J，Zhao Y，et al. Long-term therapeutic efficacy of oral appliances in treatment of obstructivesleep apnea-hypopnea syndrome[J]. Angle Orthod，2013，83（4）：653-658.

［12］ HoltyJC，Guilleminault C. Maxillomandibular expansion and advancement for the treatment of Sleep-Disordered breathing in children and adults[J].Seminars in Orthodontics，2012，18（2）：162-17.

［13］ 张震康，俞光岩. 实用口腔科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：450-456.

Call for Emergence and Development of Oral Sleep Medicine

Gao Xuemei Peking University School of Stomatology, Beijing 100081, China

Oral sleep medicine includes fields of but not limited to patho-physiological researches, applications of oral appliances and orthognathic surgery in OSAHS (obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome) and prevention of sleep disorders associated with craniofacial development. Considerable observations have been done in morphology, electromyogram and development and growth pattern on the upper airway and its surrounding tissues in the field of OSAHS. And several therapies for specific population have already been proved effective, such as oral appliances or palatal expansion for mild to moderate OSAHS and orthognathic surgery for skeletal deformity. Further effort in oral sleep medicine should be made in fields of combined applications, individual therapy and prevention and of course. Also exploration into the field of parasomnias is needed.

Stomatological；Sleep medicine；Development

国家自然基金项目：30872915；首都医学发展基金2007-3009；首都特色基金项目：D101100050010019

100081 北京大学口腔医学院