原发免疫性血小板减少症合并血栓形成2例报告

许晓强 邢志华

原发免疫性血小板减少症(ITP)，以往称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性疾病，患者出现自身免疫性血小板减少、伴或不伴皮肤黏膜出血等临床表现［1］。近年来发现血小板在凝血机制中处于中心地位，血小板数量与凝血状况基本呈平行走势。ITP的患者血小板数量减少，血小板功能降低，不易形成血栓，且有出血倾向，但临床发现个别患者因脑梗死、心肌梗死等就诊时，因发现血小板减少而诊断为原发免疫性血小板减少症，现对我院收治的2例患者资料进行回顾性分析。

1 病例资料

1.1 病例1 男，62岁，主因“头晕半月余”于2012年2月19就诊于当地医院，头颅CT提示多发性脑梗死，血液检验血小板计数(PLT)60×109/L。2012年10月20日在我院门诊血液检验PLT 35×109/L，行头颅MRI示右侧丘脑急性脑梗死，双侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区多发缺血、梗死灶。骨髓象提示骨髓巨核细胞增多，伴成熟障碍，抗核抗体阴性，诊断为原发免疫性血小板减少症、多发性脑梗死。既往患者吸烟40年，40支/d。入院阳性体征:双下肢皮肤可见片状瘀斑。入院后给予地塞米松10 mg/d静脉点滴，联合皮下注射白介素-11 2 mg/d。5 d后复查 PLT 148×109/L。出院后给予小剂量泼尼松30 mg/d，口服，维持治疗。

1.2 病例2 男，80岁，因“乏力1月余”于2012年10月10日入院。阳性体征:左腮部及左手背皮肤各有2 cm×3 cm瘀斑，双下肢凹陷性水肿。既往患者吸烟50年，20支/d。入院后血液检验PLT 14×109/L。总蛋白 44.3 g/L，白蛋白29.6 g/L。心肌酶谱:肌酸激酶(CK)24 U/L(参考范围:0～195 U/L)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)22 U/L(参考范围:0～25 U/L)，乳酸脱氢酶(LDH)262 U/L(参考范围:114～240 U/L)，α-羟基丁酸脱氢酶(α-HBDH)257 U/L(参考范围:0～250 U/L)。骨髓象提示骨髓巨核细胞增多，伴成熟障碍。心电图结果:窦性心动过缓，心电轴正常，急性前壁心肌梗死可能，Q-T间期延长，抗核抗体阴性。诊断:原发免疫性血小板减少症，急性前壁心肌梗死可能。给予静脉滴注甲泼尼龙 80 mg/d，联合白介素-11 2 mg/d。2012年10月15患者出现胸痛，咳嗽、咳痰，痰中带血，胸片示右肺渗出性病变，右肺感染，不除外出血可能。痰细菌培养加药敏试验示肺炎克雷白菌亚种，对头孢哌酮/舒巴坦敏感，使用6 g/d，抗感染治疗。复查PLT 28×109/L。血液检查:CK-MB＜5 ng/ml(参考范围:＜5 ng/ml)，心肌肌钙蛋白＜1 ng/ml(参考范围:＜1 ng/ml)，肌红蛋白＞1000 ng/ml(参考范围:＜50 ng/ml)。心脏彩超示冠心病、左室前壁心肌梗死;缺血性心肌病;主动脉瓣老年退行性钙化瓣膜病;三尖瓣关闭不全伴中等量反流;左心功能减低。遂转入心内科，给予硝酸异山梨酯10 mg扩血管，建议使用免疫球蛋白，患者未采用，给予静脉点滴甲泼尼龙80 mg/d，联合白介素-11 2 mg/d。2012年10月24日复查:PLT 139×109/L。复查胸片示肺部感染治疗后改变，右侧胸腔少量积液。出院后患者自行停用糖皮质激素。

2 讨论

2.1 ITP不仅是一种出血性疾病，同时也是一种血栓前疾病 ITP是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。以广泛皮肤黏膜出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现等为特征。近年来，对ITP的命名、定义、疗效评价、临床诊断、治疗、预后等问题已达成共识［2-3］。一般来说，ITP患者的出血程度与PLT呈反比，即PLT越高，出血越轻;PLT越低，出血越严重。但部分血小板重度减少(PLT＜20×109/L)的患者无出血表现或出血轻微。近期的研究表明，ITP患者除了出血症状外，还可出现乏力和血栓形成等症状。

2.2 ITP发生血栓事件的危险因素 侯明等［4］总结了ITP患者发生血栓事件可能的危险因素:ITP患者体内的抗血小板抗体如抗GPIX抗体、抗GPⅡb-Ⅲa抗体或抗CD9抗体等能诱导血小板聚集并与血栓形成有关;切脾、静脉注射免疫球蛋白、达那唑等治疗手段也可诱发不同部位动静脉血栓的形成;抗磷脂抗体阳性ITP患者体内有血栓发生。

2.3 老年、吸烟可能是ITP合并血栓事件的危险因素 曹明英等［5］报道高龄是急性心肌梗死发生的危险因素。年龄、体质量指数、高血压病史、糖尿病病史、高血脂病史、冠心病病史、心房颤动病史、脑卒中病史及颈动脉内膜-中层厚度与老年缺血性脑梗死的发病密切相关［6］。文献报道长期吸烟会损伤血管内皮细胞的结构和功能，启动和促进动脉粥样硬化的发生和发展，在心、脑等血管疾病发病中发挥重要的作用［7］。有研究表明，长期吸烟使人颈动脉粥样硬化斑块中组织因子(TF)表达及活性增加，且TF的高表达促进了有症状的脑血管事件的发生［8］。TF作为最重要的凝血因子在动脉粥样硬化的早期和进展期都有表达，而且TF不仅存在巨噬细胞、平滑肌细胞，而且还存在于斑块表面的内皮细胞。动脉粥样硬化斑块破裂使其核心中有活性的TF暴露于循环血液，从而启动凝血过程，导致凝血酶和纤维蛋白的形成，最终导致血栓形成。有研究表明，循环血液中大量可溶性TF具有形成血栓的潜力，而血浆TF水平可作为评估内皮细胞损伤及破坏的标志［9］。长期吸烟致短暂性脑缺血发作患者血浆TF水平增高可能在脑血栓形成中发挥重要作用［10］。吸烟是急性心肌梗死的一个重要的独立危险因素［11］。本文2例患者均有高龄、大量吸烟史的特点，二者发病时PLT均低于正常数值，既出现了出血表现，又出现了血栓事件，临床较为少见，目前推测高龄、吸烟可能是ITP患者发生血栓事件的危险因素，但具体发病机制尚待进一步研究。

总之，ITP合并血栓形成的发病率非常低，具体机制还有待于进一步研究。

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［5］曹明英，姚朱华，周馨，等.非心脏科住院患者发生急性心肌梗死的因素分析及预后［J］.中华医学杂志，2013，93(19):1463-1468.

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