知柏地黄汤合交泰丸方加味治疗糖尿病并复发性口腔溃疡1例

苑凤未 苑思坤

1 临床资料

患者，男，56 岁，职业:厨师。主因糖尿病史7年，口腔溃疡反复发作4年。于2013年4月11日就诊。

现病史:患者于7年前发现糖尿病，常口服二甲双胍缓释片0.5 g，每天2 次。血糖控制7～9 mmol/L，餐后2 小时血糖11～14 mmol/L，糖化血红蛋白7.9%。4年前出现口腔溃疡，时轻时重，此愈彼出，或部位不定，时轻时重，或在舌、在唇内及颊部黏膜，遇食冷热辛辣酸等刺激性食物诱发灼热疼痛或加重，常自服三黄片、牛黄解毒丸等清热泻火药，服后多腹痛腹泻，停药后大便时干燥，外敷冰硼散、西瓜霜及冰醋酸烧灼。此愈彼发，病情反复4年来诊。查体:体温36℃，脉搏96 次/分，呼吸20 次/分，血压100/60 mmHg。面色无华，全身皮肤干燥。口腔检查:口腔下唇内2 处、上唇内1 处、舌尖偏左下1 处、左舌边近根部1 处、颊部2 处等多处绿豆大、黄豆大等大小不等溃疡，刮之易出血。空腹血糖:8.6 mmol/L，餐后2 小时血糖:12.7 mmol/L，14C 幽门螺杆菌呼气试验阴性，微量元素七项未见异常，溃疡面病理切片:炎症反应，未见变异细胞。尿糖(－)，尿蛋白(－)，血沉:6 mm/h，肝肾功能检验未见异常。现主症:口腔溃疡疼痛难忍，口干口苦，双目干涩模糊，皮肤干燥，纳可，饮食控制，腰酸痛，夜尿多，大便干，两天1 次，睡眠可。舌质红，苔薄黄而干，脉弦细。西医诊断:糖尿病2 型，口腔溃疡。中医诊断:(1)消渴，阴虚内热;(2)口疮，热毒损络。治以滋阴清热，解毒生肌。以知柏地黄汤加减:生地黄20 g、山药10 g、山茱萸10 g、牡丹皮6 g、黄连5 g、黄柏5 g、没药5 g、乳香5 g、知母5 g、玄参10 g、火麻仁10 g、天花粉10 g、甘草5 g。7 付，每剂煎熬2 次，约400毫升，分早晚2 次分服，每天1 剂。

服药后口腔溃疡疼痛明显减轻，溃疡面变浅，无口苦，口干好转，舌上生细腻薄苔，腹部不适，大便溏，前方去玄参、火麻仁，加茯苓10 g、泽泻10 g 利湿，继服7 剂。后无腹部不适及便溏。但有心烦失眠，新生口腔溃疡。患者平素腰酸痛，夜尿多。空腹血糖:8.1 mmol/L，餐后2 小时血糖:10.7 mmol/L。舌质转淡，苔薄白，脉虚浮，恐病情重蹈覆辙，根据舌脉症分析，阴虚内热势衰，其虚阳上越挟心火上炎。于是在滋阴清热，解毒生肌基础上加引火归元之法，继以知柏地黄汤加黄连、乳香、没药等滋阴降火解毒生肌，再加肉桂3 g，合方中黄连组成交泰丸，以交通心肾，引火归元，处方:生地黄20 g、山药10 g、山茱萸10 g、茯苓6 g、泽泻6 g、牡丹皮6 g、知母5 g、黄柏5 g、黄连10 g、肉桂3 g、没药5 g、乳香5 g、天花粉10 g、甘草5 g。继服7 剂。口腔溃疡逐渐愈合，未出现新发溃疡。用药4 个月，半年后随访，未再出现口腔溃疡及其他不适。空腹血糖:5.7 mmol/L，餐后2 小时7.7 mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。

2 病例讨论

复发性口腔溃疡(recurrent aphthous ulcer，RAU)是口腔黏膜疾病中常见的溃疡性损害疾病，发作性疼痛，有时剧烈灼痛难忍，严重影响到患者工作和生活，甚至于造成恶变。目前，糖尿病口腔病变已被公认为糖尿病并发症之一［1］，在糖尿病患者中，并发口腔溃疡者占21%［2］。属中医“口疳”“口疮”范畴，多属于心火亢盛或阴虚火旺;糖尿病属于中医消渴病范畴，病机多为阴虚内热，糖尿病患者继发口腔溃疡，属于中医消渴病口疮，其病机具有共同性，为阴虚内热，津液不足。热毒内生，口腔黏膜失其濡润，络脉受损而发为口疮。此患者从事厨房工作多年，久受煎炒烟霾熏烤，伤其津液。因其饮食肥甘厚味，痰热内生，久热伤阴、伤络，络脉受损，发为本病，外敷中药或暂行泻药，不能滋阴以求本，故暂时缓解，反复多日不愈。本例病人糖尿病7年，复发性口腔溃疡4年，开始遵表象以滋阴清热解毒生肌之法，似切病机，但病情反复，经详细推敲，患者平素腰酸痛，夜尿多，后出现心烦失眠，为肾气不足，心火上炎作祟，以交通心肾，引火归元之法，用知柏地黄汤合交泰丸加味而收功。

方中知柏地黄汤出自《医宗金鉴》，为滋阴降火之名方。而交泰丸有三方，其一为《万病回春》卷三;其二为《脾胃论》卷下;其三为《韩氏医通》卷下，本方在原书中无方名，现据《四科简效方》补。现代所著的许多方书，多称本方源自《韩氏医通》，但韩懋在原书中只是提到“黄连……为君，佐官桂少许，煎百沸，入蜜，空心服，能使心肾交于顷刻”，并无交泰丸之方。后世医疗文献资料所述多推崇《韩氏医通》之《四科简效方》补方，即:生川连18 g、肉桂心3 g。本例即引用本方，以滋阴清热、解毒生肌、交通心肾，巧加肉桂，合原方中黄连以达引火归元之意，方中生地黄、山药、山茱萸、天花粉以滋阴而生肾水，以黄连、黄柏、知母、牡丹皮清热，乳香、没药以解毒化腐生肌，生甘草解毒，调和诸药。诸药合用，共奏滋阴降火，交通心肾，解毒化腐生肌，使水升火降，津液上承于舌，火降下归于肾，水火相济则病愈。临床资料证明:知柏地黄汤加减治疗2 型糖尿病疗效显著，且无不良反应［3］;交泰丸有较好的降低血糖作用和保护胰岛细胞作用［4］。同时，知柏地黄汤加减治疗复发性口腔溃疡阴虚火旺型效果良好［5］，交泰丸治疗复发性口腔溃疡，也见于名老中医经验临证验案录［6］。可见对治疗糖尿病合并复发性口腔溃疡顽疾，知柏地黄汤加减与交泰丸，二方各有一石二鸟之用，而二方合用，有异曲同工之意，证药合理故久病顽疾则愈。

［1］胡燕怡.糖尿病溃疡原因的调查及分析［J］.临床医学工程，2012，1(1):127-128.

［2］范丽凤，陆菊明，晋敏，等.糖尿病患者合并牙周病变及口腔保健知识与行为的调查［J］.解放军护理杂志，2004，11(11):31-33.

［3］王建.知柏地黄汤加减治疗2 型糖尿病临床研究［J］.航空航天医学杂志，2013，3(3):257-258.

［4］胡娜，袁琳，林敏，等.不同剂量交泰丸对2 型糖尿病db/db小鼠治疗作用的比较研究［J］.中国中医科技，2013，9(5):474-476.

［5］吴治恒，张晓岚.知柏地黄丸加味治疗复发性口腔溃疡98例［J］.云南中医中药杂志，2002，23(2):25.

［6］余娴，毛大鹏，方小霞，等.毛大鹏主任医师运用交泰丸临证验案录［J］.光明中医，2011，2(2):364-365.