冠脉临界病变的中医证候文献回顾与分析

2014-04-21王淑丽王阶冯玲杨戈任丽

环球中医药 2014年11期

王淑丽王阶冯玲杨戈任丽

随着生活水平的改善，冠心病已经成为全球蔓延的慢性病，它以较高的死亡率居于其他疾病之上。冠状动脉造影术的发展，使人类直观地观察到了冠状动脉的狭窄程度，因此对冠心病的发展过程有了更进一步地认识。冠脉临界病变是指通过冠状动脉造影术观察，冠状动脉管腔直径狭窄程度在30%～75%的病变，也被称为冠脉轻中度狭窄［1］，为冠心病的一个特殊阶段，也可以看做是冠脉严重狭窄的前期阶段，其治疗一般以药物保守治疗为主。在众多治疗冠心病的药物中，中医中药一直发挥着重要的作用并取得了良好的临床疗效，因为辨证治疗是中医认识和治疗疾病的核心和精髓，所以明确疾病的证候证型也是进行治疗和临床疗效评价的关键。目前中医学者们对冠心病的证候及治疗进行了大量的研究，但对于冠脉临界病变这个特殊阶段的研究仍然较少，尤其关于其证候的专项研究罕见公开报道，一般是掺杂于冠心病的中医证候研究之中。因此本研究采用回顾性文献检索的研究方法，挖掘自1979年～2013年在国内正式期刊上公开发表的文献或博士硕士研究论文中涉及的有关冠脉临界病变中医证候的研究内容，初步综合归纳出冠脉临界病变的主要证候，以期为以后的研究和中医治疗提供一些参考。

1 资料来源和检索方法

1.1 资料来源

检索数据库为中国期刊数据库(CNKI，1979年起至2013年12月)、中国医院知识仓库(CHKD，1994年起至2013年12月)、重庆维普数据库(VIP，1989年起至2013年12月)、中国博士学位论文全文数据库、中国优秀硕士学位论文全文数据库。

1.2 方法

1.2.1 检索词电子检索，关键词或题名为“冠状动脉and 中医”，或“冠状动脉造影and 中医证型”，或“冠状动脉and 辨证”，或“冠造and 证候”，或“冠心病and中医”，或“冠心病and 证”，或“冠状动脉and 胸痹”。

1.2.2 文献纳入标准 (1)冠心病的中西医诊断符合国内外相关的诊断标准及指南。(2)具有明确的中医辨证分型标准和依据。(3)所有纳入的病例均以行冠状动脉造影检查的结果为依据，明确分列出冠脉狭窄程度，如＜50%，30%～75%，50%～74%，＞75%等，并且每个狭窄范围予以中医辨证分型。

1.2.3 排除标准 (1)文献中所记录的中医分型未统计具体病例例数。(2)相同的数据内容一稿多投的文献只取1 篇，其余排除。

2 结果

2.1 纳入文献的基本情况

共检索到符合纳入要求的文献72 篇，经阅读摘要和全文，只有17 篇文章符合要求予以入选统计，入选文献中涉及冠心病患者共2439例，其中冠脉狭窄程度在50%～74%之间的有682例，占27.96%，并且对此部分患者文献中均有明确中医辨证分型，详见表1。

表1 入选的文献及病例情况

2.2 文献所用辨证分型标准

在纳入的文献中，中医辨证分型较多参照的标准有6 种，包括高等院校的中医内科教材、卫生部、中医药管理局、中国中西医结合学会心血管学会等编订的诊断标准，分别包括2～8 种证型，详见表2。

2.3 冠脉临界病变的中医证型

所纳入的文献中，因采用中医辨证分型标准不同，列出的分型有气虚型、气虚血瘀、气阴两虚型、气滞心胸、气滞型、气滞血瘀证、痰瘀互结、痰浊闭阻、痰浊壅塞证、痰阻心脉证、心气不足、心气虚、心气阳虚、心气阴虚、心肾阴虚型、心血瘀阻型、心阳不振、心阳虚、心阴亏损、血瘀气阴两虚型、血瘀型、血瘀阴虚夹湿型、阳气虚衰型、阴寒凝滞型、瘀血痹阻、寒凝心脉、气证、血证、痰浊证、血瘀证、痰瘀相兼证、非痰瘀证等30 余种之多，因其中有的证型名称不同，但实则含义相近，如心气虚证、心阳气虚证和阳气亏虚证基本是指心阳气亏虚，因此三证可以合并。针对此种情况，根据专业知识，将以上文献中所列的相同相似证型均进行归并，其情况如下，各证型所占比例见表3，其中排在前两位的是心血瘀阻证(29.33%)和痰阻心脉证(15.4%)。

表2 中医辨证分型标准

表3 冠脉临界病变中医证候分型及合并分型

合并后证型包括的原证型病例数(占总病例%) 总计(占总病例%)阳气虚衰 11(1.61%)气阴两虚气阴两虚 37(5.43%) 41(6.01%)心阴亏损证 1(0.15%)心气阴虚 3(0.44%)痰阻心脉痰阻心脉 54(7.92%) 105(15.40%)痰浊内阻 35(5.13%)痰浊闭阻 1(0.15%)气虚痰浊 4(0.59%)痰浊证 11(1.61%)痰瘀互结痰瘀互结 55(8.06%) 55(8.06%)心肾阴虚心肾阴虚 50(7.33%) 50(7.33%)心肾阳虚心肾阳虚 3(0.44%) 3(0.44%)气证气证 27(3.96%) 27(3.96%)血证血证 30(4.40%) 30(4.40%)非痰浊非血瘀证(阴寒凝滞证、气阴两虚证、心肾阴虚证、阳气虚衰证)非痰浊非血瘀证(阴寒凝滞证、气阴两虚证、心肾阴虚证、阳气虚衰证)102(14.96%) 102(14.96%)合计682 682

3 讨论

由于辨证分型是中医治疗疾病的基础，所以中医证候一直是中医研究的热点问题。但由于缺乏客观化和标准化的量化标准，目前中医辨证分型研究大多以文献资料、专家问卷及临床流行病学调查作为数据来源，已经有众多的中医研究工作者就冠心病的证候从各方面进行了探讨，比如葛永彬等［26］通过文献研究认为冠心病以气虚血瘀为冠心病的基本证型，而杜毅等［27］认为冠心病患者临床辨证分型以血瘀型、痰浊型、气虚型为主，并且冠状动脉病变程度与冠心病中医证型存在一定相关性。但是作为冠心病的一个特殊阶段的冠脉临界病变，其辨证分型是否与冠心病的证型完全一致，或者说其治疗是否能完全遵循冠心病的治疗原则，这都需要对其证候进行专项的研究。

目前公认冠脉造影是诊断冠心病的“金标准”，因此本文纳入的文献均是以冠脉造影显示冠状动脉主干中至少一支狭窄程度≥50%的病例为纳入病例，以保证其中冠脉临界病变的病例为明确诊断。从统计结果来看，冠脉临界病变中，有较多病例属于心血瘀阻证(29.33%)和痰阻心脉证(15.4%)(表3)。由于各文献采用的中医辨证标准不同，导致既往研究的中医证型分类较繁杂，虽然从临床经验和专业知识角度初步合并了文献中的相似证型，但仍有11 个证型，并且由于证型之间的重叠和组合不同，使有的证型不能合并归类，所以此结果也不能完全准确表达各证的实际比例。比如气证中包含气虚型、气滞型、气虚血瘀型、气阴两虚型等证，而血证中也会包含血瘀型、血瘀气虚型、血瘀气阴两虚型、血瘀阴虚夹湿型等证，非痰浊非血瘀证更是包含了阴寒凝滞证、气阴两虚证、心肾阴虚证、阳气虚衰证等诸多证型，所以本研究中的证型分类和比例与临床实际尚存在一定的误差。但从本研究的初步结果看，对于冠脉临界病变来说，心血瘀阻证和痰阻心脉证是两个基本而且重要的证型。心肾阴虚、心阳亏虚、气阴两虚和痰瘀互结也占有一定的比例，此结果与既往冠心病的有关中医证候研究结果不尽相同，因此提示需要对冠脉临界病变证候需要更进一步的研究。

冠心病患者中，冠脉临界病变患者占27.96%，提示大约超过四分之一的患者属于轻中度冠脉的狭窄，因此对冠脉临界病变的治疗，对于预防冠脉狭窄进一步加重具有重要的意义。中医药在冠心病治疗中具有独特的优势，对于冠脉临界病变的治疗，符合中医“既病防变”的“治未病”思想，是冠心病二级预防的积极举措。笔者在进行文献检索查阅文献的过程中，发现既往研究中冠心病的中医诊断和辨证的标准较多，这虽然与中医临床的复杂性和中医诊治疾病的思维模式有关，但反映出中医证候的量化和标准化的客观标准也是需要亟待解决的问题，此种现状也将对冠脉临界病变阶段的证型判定产生影响，进而直接接影响临床疗效和评价。所以在冠心病证候客观化、标准化辨证模式形成的基础上，对冠脉临界病变证候进行大规模的流行病学研究也是非常必要的，其结果将对其治疗提供客观科学的依据。

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