不同中医证型视神经脊髓炎患者临床特点比较

王苏 樊永平 张永超 万江龙

视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)，又称Devic 病，是一种灰白质同时受累的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，主要侵犯视神经和脊髓。目前针对NMO 的中医药研究甚少，其中医诊疗体系尚不完善。笔者团队前期研究发现，肝肾阴虚型NMO患者约占总数的2/3［1］，而不同中医证型的NMO 临床特点是否存在一定的差异尚无报道。本研究纳入NMO 病例73例，就不同证型NMO 之间临床特点的差异进行探讨，为NMO 中医诊疗规范的建立提供更多的依据。

1 资料与方法

1.1 病例来源

2008年10月至2014年1月就诊于首都医科大学附属北京天坛医院中医科门诊的NMO 病例，共73例。

1.2 纳入标准

(1)所有NMO 病例均符合2006年Wingerchuk等修订的诊断标准［2］，并经三甲医院神经内科专家确诊。(2)纳入病例至少有一次复发，均处于缓解期。

1.3 观察项目

由1 名中医主任医师确定中医辨证分型，73例NMO 病例根据是否属于肝肾阴虚型，分为两组:肝肾阴虚组和非肝肾阴虚组。中医辨证标准参考《实用中西医结合神经病学》［3］。兼证辨证主要依据舌脉，舌苔厚腻为痰，舌质暗为血瘀，苔黄为热。详细记录两组患者具体证型、性别、发病年龄、病程、复发次数、年复发率、首发症状，并进行分析比较。年复发率(次/年)=复发次数(次)/病程(年)。

1.4 统计分析

采用SPSS 13.0 软件进行统计学分析。两组患者发病年龄及年复发率比较采用t 检验，不同首发症状所占比率比较采用χ2检验，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 证型分布

NMO 患者73例，肝肾阴虚组49例，占67.12%;非肝肾阴虚组24例，占32.88%。其中肝肾阴虚组证型主要为肝肾阴虚兼痰、热、血瘀;非肝肾阴虚组以气虚、气血不足、痰热血瘀等证型为主。各组具体证型，见表1。

表1 73例NMO 患者中医证型分布

2.2 性别比例

73例NMO 患者中，男性10例，女性63例，男女比例1∶6.3。其中肝肾阴虚组男女比例为1∶8.8，非肝肾阴虚组男女比例为1∶3.8。肝肾阴虚型患者女性比例更高，见表2。

表2 两组患者男女比例比较

2.3 发病年龄

NMO 患者发病年龄7～69 岁，平均(34.42±12.88)岁。其中肝肾阴虚组患者发病年龄7～65岁，非肝肾阴虚组患者14～69 岁。肝肾阴虚组发病平均年龄较小，平均相差3 岁，但差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者发病年龄比较(±s)

表3 两组患者发病年龄比较(±s)

组名 发病年龄(岁)33.36±12.71非肝肾阴虚组肝肾阴虚组36.58±13.20

2.4 病程、复发次数、年复发率

纳入患者病程3 个月至17年，复发次数1～16 次，年复发率0.18～7.14 次/年，平均1.40±1.27 次/年。肝肾阴虚组病程3 个月至15年，复发次数1～16次，年复发率0.30～7.14 次/年;而非肝肾阴虚组病程7 个月至17年，复发次数1～11 次，年复发率0.18～4.0 次/年。肝肾阴虚组患者年复发率显著高于非肝肾阴虚组，P＜0.05，见表4。

表4 两组患者年复发率比较(±s)

表4 两组患者年复发率比较(±s)

注:与非肝肾阴虚组相比，aP＜0.05。

分组年复发率(次/年)肝肾阴虚组 1.60±1.39 a 0.99±0.86非肝肾阴虚组

2.5 首发症状

73例患者首发症状为视神经受累、脊髓损伤、两者同时受累分别为42例(57.53%)、20例(32.5%)、11例(20.0%)。肝肾阴虚组与非肝肾阴虚组患者首发症状比例不同。与其他证型相比较，肝肾阴虚组患者以视神经受累、视神经合并脊髓受累为首发症状者较多，P＜0.05，差异具有统计学意义，见表5。

表5 两组患者首发症状比较

3 讨论

NMO 是一种自身免疫性中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，长时间以来被归为多发性硬化(Multiple Sclerosis，MS)的一个亚型，其血清特异性抗体—抗水通道蛋白4 抗体(AQP4-Ab/NMO-IgG)的发现将NMO 独立出来［4］。患者常为急性起病，复发缓解病程［5］，同时或相继出现视神经炎(optic neuritis，ON)和长节段横断性脊髓炎(longitudinally extensive transverse myelitis，LETM)。

NMO 致残率高，发病较晚，女性更多见，约为男性的10 倍［5-6］。国外报道NMO 发病年龄为35～40 岁，而国内报道平均发病年龄31.7～39.4 岁不等［1，7-9］。本研究73例NMO 患者，男女比例1∶6.3，发病年龄平均为34.42 岁，与国内外报道基本一致。

NMO 长期被归为MS 的一个亚型，故中医药针对NMO 的研究大都混杂在MS 中。两种疾病在中医辨病辨证上有相似之处，均为本虚标实之病，但也存在一定差异。80%以上MS 属痿证，其次是麻木不仁，视物昏渺、颤证等，病变累及肝脾肾，肾主骨生髓，与肾的关系更为密切。MS 本虚以肾阴不足(肝肾阴虚)、脾气亏虚居多，标实以痰热瘀为主［10］。NMO 患者突发视力下降、肢体无力常见，故多归为暴盲、痿证的范畴。NMO 均有严重视力下降，多伴有痛性痉挛，病变部位在目、脊髓、筋，病变脏腑累及肝脾肾，与肝肾的关系最为密切。本研究团队前期对63例NMO 临床证型分析发现，43例为肝肾阴虚，多兼痰热瘀邪，其他证型主要为气虚兼痰瘀8例、单纯痰热瘀邪4例［1］，本研究与前期研究结果基本一致。因此NMO 本虚以肝肾阴虚为主，多兼实邪，主要为痰热瘀邪;气虚及气血亏虚亦为本，均兼夹痰瘀。痰瘀在本病发病中占重要地位。

NMO 患者病变与肝关系密切，女子以肝为先天，肝肾阴虚型患者中女性比例应相对更高。肝开窍于目，肝肾阴虚型患者较其他证型患者视力受累应更为严重。本研究显示与非肝肾阴虚组相比，肝肾阴虚型NMO 患者女性比例更高，发病年龄较非肝肾阴虚型早3年左右，年复发率较高，首次发病出现视力下降或视力与脊髓同时受累更为常见，差异具有统计学意义。提示本病中医研究中要重视性别差异，突出肝的重要性。气虚或气血亏虚为主的患者主要病变在脾，其肢体无力等症状较先出现。

诚然NMO 患者中医证型并非一成不变，绝大多数患者呈复发缓解病程［7］，急性期与缓解期中医证型少数会有变化，但纵观病程中，这种变化常体现在程度及兼夹病机上，基本病机相对稳定，如遇新的外感内伤引起的证候变化另当别论。本研究所观察的NMO 患者均为缓解期，急性期尤其是激素冲击治疗之后阴虚火旺及痰热症状更加明显，缓解期热象减轻，则转化为以肝肾阴虚、气虚、痰瘀为主。

综上所述，与非肝肾阴虚型视神经脊髓炎相比，肝肾阴虚型患者女性更多，发病年龄较早，首次发病出现视力下降以及脊髓合并视神经症状者较多，复发率高，这都提示肝肾阴虚型患者较其他证型患者严重，预后较差，治疗上更应予以重视。

［1］樊永平，胡蕊，鲍显慧，等.63例视神经脊髓炎患者临床特点和中医证型分布［J］.中国中西医结合杂志，2013，33(3):322-325.

［2］Wingerchuk DM，Lennon VA，Pittock SJ，et al.Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica［J］.Neurology，2006，66:1485-1489.

［3］孙怡.实用中西医结合神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，1999.

［4］Lennon V A，Wingerchuk D M，Kryzer T J，et al.A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica:distinction from multiple sclerosis［J］.The Lancet，2004，364(9451):2106-2112.

［5］Sellner J，Boggild M，Clanet M，et al.EFNS guidelines on diagnosis and management of neuromyelitis optica［J］.European Journal of Neurology，2010，17(8):1019-1032.

［6］Wingerchuk D M，Hogancamp W F，O'Brien P C，et al.The clinical course of neuromyelitis optica (Devic's syndrome)［J］.Neurology，1999，53(5):1107-1107.

［7］武雷，杨扬，黄德晖，等.61例视神经脊髓炎患者脑和脊髓MRI 特征［J］.南方医科大学学报，2011，(12):2733-2737.

［8］李晓晖，魏世辉.62例视神经脊髓炎的临床特点分析［J］.中国中医眼科杂志，2010，20(2):90-92.

［9］曹小丽，秦娇琴.63例视神经脊髓炎患者临床特点及尿酸水平分析［J］.现代预防医学，2012，39(15):4009-4010.

［10］樊永平.多发性硬化的中医药病证结合治疗［J］.中华中医药杂志，2007，22(5):289-292.