儿童肝移植的主要适应证

李姗霓，马楠，孙超，董冲，高伟，潘澄，邓永林，郑虹，沈中阳（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）

任何威胁到患儿生命的肝脏疾病均可考虑肝移植。在手术原发病方面，儿童肝移植的主要适应证是非复发的疾病（胆道异常或代谢性疾病），这跟成人不同。儿童肝移植常见的疾病总结如下。

1 胆汁淤积性肝病

1.1 胆道闭锁

胆道闭锁包括胆管完全或部分闭锁，是小儿肝移植最常见的适应证，占儿童肝移植的55%左右。发病率约为1/8 000～1/10 000，女性多见，而在太平洋和印度洋地区发病率要高出4～5倍。胆道闭锁多为肝脏的独立性病变，但也有约10%～15%的患儿同时伴有其他器官的畸形，如多脾、内脏旋转不良或反位、十二指肠前门静脉、肝动脉血供异常和先天性心脏缺陷。根据肝门解剖所得的纤维组织块中残留肝管的有无及管径粗细可将胆道闭锁分为三型：A型，残留肝管直径≥0.15 mm；B型，残留肝管直径＜0.15 mm；C型，无开放的胆管，肝管中心已纤维化。由于近端尚存在开放的肝管，A、B型患儿经葛西手术（肝门空肠吻合术）后大多能成功引流胆汁，称为可矫正型的肝外胆道闭锁。而C型患儿术后很少有胆汁流出，又称为不可矫正型的肝外胆道闭锁。在约20%的患儿中可发现胆囊和胆囊管，但它们并不与肝外胆管相连。病理学检查发现新生患儿肝门残留组织有管腔残留物与肝内胆管相通，随年龄增长这些细小管腔样结构逐渐被纤维组织所代替，至出生后3、4个月时达完全闭锁。因此许多学者认为，肝内胆道在疾病早期多为开放的，但在其进展中因逐渐受累而闭锁［1-2］。

胆道闭锁一旦确诊，是选择葛西手术还是肝移植目前仍然存在着分歧，多数学者认为要根据患儿病情和医疗机构的条件而选择相应的术式和手术时机［3-4］。若患儿手术时年龄小于90天，适合做葛西手术；若年龄大于90天，术中未发现开放的残留胆管，或患儿已出现明显的肝硬化及门脉高压，则应选择肝移植。其优点是：① 部分患儿在葛西手术后得到满意的胆汁引流，并且长期生存，避免了肝移植；② 部分患儿行葛西手术后经过了一段时间的生长发育，体重增加，此时再做肝移植的成功率高于婴儿期；③ 缓解了婴儿肝移植供肝奇缺的矛盾；④ 肝移植术后免疫抑制治疗带来的并发症也随着肝移植的推迟而相应推迟。故目前此种序贯治疗受到较多移植中心的推祟。

1.2 原发性肝内胆营发育不良（intrahepatic biliary hypoplasia）

肝内胆管发育不良，或称小叶间胆管缺失（paucity of intralobular bile ducts），是儿童肝内胆汁淤积症最为常见的原因。其特征性表现是小叶间胆管的消失或数目减少。发生胆管炎的机制可能是由感染性、遗传性或代谢性基础疾病引起的免疫介导的、缺血性或直接的病理性细胞损害。肝内胆管发育不良可分为两种类型：症状型和无症状型。其中症状型即Alagille综合征，又称为动脉-肝发育不良（arteriohepatic dysplasia），约占长期胆汁淤积患儿的5%～6%。新生儿Alagille综合征的发生率为1：70 000～1：100 000。由于本病与一个有多种表达形式的多向基因的常染色体显性遗传有关，约15%的患儿有明确的家族史。临床主要表现依次为：① 特征性面容（Alagille面容），高前额、尖下巴、眼距增宽；② 慢性胆汁淤积，一般在4～5个月大小时开始出现严重的瘙痒。由于胆汁分泌不足，患儿出现慢性的脂肪痢，引起生长停滞，也偶见维生素E缺乏引起的神经缺陷。因此必须补充肠道外脂溶性维生素；③ 角膜青年弓，即位于角膜缘的纤细的白色条纹。青年弓有时可凭肉眼观察，但用裂隙灯或前房角镜检查更为清晰。另一眼部畸形为非特异性视网膜色素沉着移位，可能与视觉的破坏和双侧视野的变窄有关；④ 蝴蝶状脊椎畸形，常发生于胸腔段脊椎，是一种具有诊断意义的表现；⑤ 心脏异常，最常见的是肺动脉狭窄和法洛四联症。⑥ 其他包括脂血症，表现为黄色瘤或黄色瘤病、肾脏病变膜脂病，它能导致肾功能不全。也偶见肝硬化基础上发生的肝癌。根据这些主要表现，可分为完全型和不完全型两类；前者同时具备以上前5个特征，后者则除胆汁淤积之外尚具有2个以上上述特征。

本病患儿的临床表现较为多样，给诊断带来困难。但必须将本病与其他胆汁淤积性疾病区别开来，尤其在婴儿期不能误诊为胆道闭锁，以避免错误施行对肝内胆管发育不良有害的葛西手术。否则会导致严重持续的胆汁淤积，并发展至肝硬化。此时唯一的治疗方法就只有肝移植了。

Alagille综合征的预后很大程度上取决于小叶间胆管稀少及肝内胆管发育不良的程度，亦取决于心血管的异常程度。约5%的患儿在20岁前死于肝功能衰竭。因此，一旦出现肝硬化，应在肝功能失代偿之前积极施行肝移植，以改善患儿的生活质量。其余约95%的患儿随着年龄的增长症状逐渐减轻而不需要肝移植。

非症状型肝内胆管发育不良表现不同的症状，有些与先天性的病毒感染有关，如巨细胞病毒（CMV）或风疹病毒感染，有些与代谢障碍有关，如α-抗胰蛋白酶缺乏或三羟粪甾烷酸血症（trihydroxy coprostanic acidemia），有些甚至与染色体异常有关。多数病例病因未明。非症状型肝内胆管发育不良的预后远差于症状型。约半数患儿发生长期明显的胆汁淤积，并出现肝硬化，常在10岁前死于肝功能衰竭。无论对处于哪个年龄段的患儿，如果出现肝功能衰竭，均应进行肝移植。

1.3 家族性肝内胆汁淤积症（familial intrahepatic cholestasis）

家族性肝内胆汁淤积症，又称为Byler病或进行性肝内胆汁淤积（progressive intrahepatic cholestasis），在肝内胆汁淤积症中发生率仅次于Alagilla综合征，是一种肝细胞性胆汁淤积常染色体隐性遗传性疾病。本病常发生于婴儿期，是胆汁性肝硬化引起早期死亡的主要原因。很少有患儿生存超过20岁。

Byler病的命名来自于对一个姓Byler家族的8个患儿的最早描述。其病因及发病机制迄今不明，学者认为可能与肝脏在胆汁酸的合成、运输、分泌方面的缺陷有关。根据临床、生化、肝脏组织学特征的不同，可将Byler病分为两种亚型。一种亚型由胆汁酸分泌缺陷引起，其基因尚未明确，研究认为可能定位于18号染色体。此型虽有胆汁淤积，但血清谷氨酰转肽酶活性正常，肝脏组织学检查大小胆管增生。另一种亚型与多药耐药基因3表达缺陷所致的胆汁中磷脂分泌异常有关，有升高的血清谷氨酰转肽酶活性及小胆管增生表现。

本病半数患儿起病在3个月内，所有患儿都在2岁内出现症状。黄疸、慢性腹泻、瘙痒伴或不伴肝肿大是最显著的表现，标志着本病的发生。在同一家族中，患儿的亚型及发病年龄并不一定相同。例如一个患儿表现出典型的新生儿胆汁淤积及新生儿重症肝炎的组织学特征，而其兄弟或姐妹可暂无黄疸，表现为慢性腹泻和营养不良。严重的瘙痒常始于第一年。胆汁淤积可由普通的感染促发，在病程的前几年中出现波动。长期的胆汁淤积将导致胆汁性肝硬化的发生，最终发展到肝功能衰竭和曲张静脉破裂出血。同样存在继发肝癌的可能。

本病病变主要局限于肝脏，但慢性胆汁淤积可引起肝外并发症，包括：脓疮样搔抓反应、软骨病、神经系统障碍、骨质疏松、身体发育不全、胆石症、慢性胰腺炎。个别家族中还发现汗液电解质浓度的升高。

Byler病是肝移植理想的适应证，许多有关儿童肝移植的详尽报道均对其疗效予以肯定。由于终末期肝病患儿的生活质量急剧下降，故多在此前进行肝移植。近年来报道部分胆汁外引流可改善无肝硬化患儿的临床和生化状态，应用熊去氧胆酸可阻止某些患儿肝硬化的进程，两种方法虽为姑息性治疗措施，但有利于推迟肝移植的时间。

1.4 特发性新生儿肝炎（idopathic neonatal hepatitis）

新生儿肝炎是指出生后1～3个月内表现为高结合性胆红素血症的肝内胆汁淤滞。广义地说，它包括肝细胞源性的肝内胆汁淤滞，如感染、代谢性疾病、家族性肝内胆汁淤滞、染色体异常及特发性新生儿肝炎。狭义地说，它仅局限于感染引起的肝细胞炎症。临床实践中很难将病毒引起的与其他病因引起的新生儿肝内胆汁淤滞区分开来，新生儿期的肝内胆汁淤滞有半数以上最后证明为特发性。

特发性新生儿肝炎可散发或呈家族性，病因不明，推测这些患儿可能受特异的、尚未确定的代谢性或病毒性疾病的折磨。约15%患儿出现肝硬化，部分病例进行肝移植已取得成功。

2 先天性代谢性疾病

肝脏在人体新陈代谢中具有重要地位，故由某些关键性的合成或代谢步骤缺陷引起的先天性代谢疾病常与肝脏有关。代谢性疾病约占童肝移植的19%，是除了胆道闭锁以外的第二大常见适应证。

这类疾病主要包括：① 代谢缺陷位于肝脏，且主要造成肝脏损害者，如α1-抗胰蛋白酶缺乏、遗传性高酪氨酸血症、糖原储积症、Wilson病、新生儿血色病等，这些疾病直接引起肝脏的结构损害，导致肝硬化及肝功能衰竭。② 代谢缺陷位于肝脏，但首先造成肝外器官损害者，如尿素循环异常、Crigler-Najjar综合征、家族性高脂蛋白血症、原发性高草酸盐尿症等，常见受累器官为心、脑、肾等。

肝移植治疗代谢性疾病主要有以下3方面作用：① 纠正代谢缺陷；② 切除受损肝脏，避免继发恶性肿瘤的可能性；③ 重新获得良好的肝功能。

肝移植治疗儿童代谢性疾病可单独进行，也可与心脏、肾脏等行联合器官移植。全肝移植在某些代谢性疾病的治疗中并不是必要的，辅助性肝移植有一定的作用。辅助性肝移植相对于原位肝移植来说具有较好的安全性，一旦移植物功能衰竭，患儿本身的肝脏仍可维持生命功能。

2.1 α1-抗胰蛋白酶缺乏（alpha-l-antitrypsin deficiency）

α1-抗胰蛋白酶缺乏是一种伴有慢性肝脏病变的常染色体隐性遗传疾病，在儿童代谢性疾病中最为常见，它以血清α1-抗胰蛋白酶浓度下降为标志，由α1-抗胰蛋白酶蛋白中的单个氨基酸改变而引起。在北欧以及北美白色人种中新生儿发病率约为1：1 639～1：2 000。

α1-抗胰蛋白酶是一个多型性的血清蛋白，常用聚丙烯酰胺凝胶等电聚焦及家系分析确定分型。分型体系称为蛋白酶抑制物（protease inhibitor，Pi）体系，迄今已发现75个以上的变型。其中最常见的3个变型为：标准变型Pi-M、经典缺陷变型Pi-Z和Pi-S。Pi-Z中342位的谷氨酸被赖氨酸所代替。Pi-S中264位的谷氨酸被缬氨酸所代替。Pi-Z及Pi-S各占Pi系统的1%～2%左右。

α1-抗胰蛋白酶缺乏患儿的胆汁淤积常常出现于出生第一周，多数在6个月后自行消失，约半数患儿的胆汁淤积为完全性。肝脏恶性肿瘤在α1-抗胰蛋白酶缺乏患儿中也并不少见。在伴或不伴胆汁淤积的患儿中，有些预后较好，有些则发展至肝功能衰竭。婴儿期以后预后不良的指征有：① 超过6个月的黄疸； ② 较早出现脾肿大；③持续硬化的肝肿大；④ 肝功能检查长期异常。

肝移植是目前治疗α1-抗胰蛋白酶缺乏引起严重肝脏损害的唯一方法。术后受体不仅能恢复正常的α1-抗胰蛋白酶水平，且能检测到供体的Pi变型。若不及时进行肝移植，伴有肝硬化的α1-抗胰蛋白酶缺乏患儿将出现进行性的肝功能衰竭，并死于儿童期。对食管胃底曲张静脉破裂出血者，不宜行分流手术，其原因主要为患儿的耐受性差，且增加肝移植的技术难度。肝移植最好在出现自发性肺动静脉旁路、不可逆性肺气肿及慢性肾脏病变以前施行。伴有慢性肾脏病变者行肝肾联合移植也是可行的。

2.2 遗传性高酪氨酸血症（hereditary tyrosinemia）

遗传性高酪氨酸血症是一种常染色体隐性遗传性疾病，常见于斯堪的那维亚和魁北克地区，新生儿发生率约为1：100 000。分为急性型和慢性型，均以血浆酪氨酸浓度持续升高为特征。

本病由酪氨酸分解代谢中延胡索酰乙酰乙酸水解酶（fumaryl acetoacetate hydrolyase，FAH）的缺乏引起。患儿血及尿中的琥珀酸丙酮含量增高，伴有肝、肾和神经系统受累，疾病的严重程度取决于残留酶的活性。肝脏组织学所见呈非特异性，急性型有进行性胆汁淤滞，慢性型可见小结节性肝硬化，发展到混合性乃至大结节性肝硬化和脂肪变性。

急性型通常见于婴儿，多在出生1周内发病。表现为易激惹、发热、呕吐、腹泻、低血糖症状及血便、血尿等出血倾向，体检有肝脾肾肿大、瘀点瘀斑、近端肾小管缺陷和低磷性佝偻病；由于肝功能的进行性恶化或暴发性肝功能衰竭，患儿多于2岁之前死亡。

慢性型可独立存在，也可由急性型转变而来。多在1岁以后发病，逐渐出现肝功能受损、肾小管性肾病、抗维生素D性佝偻病和严重的生长发育障碍。40%的患儿伴有严重的急性周围神经病变，称为神经危象。表现为呕吐、麻痹性肠梗阻、两下肢剧痛和肌无力。但无神经轴突病变或继发性脱髓鞘病的体征。40%患儿2岁前可发现肝脏恶性肿瘤。患儿多在10岁前死亡。

当生化检测发现血及尿中琥珀酰乙酰乙酸和琥珀酰丙酮阳性时，结合临床表现，应考虑遗传性高酪氨酸血症。确诊靠肝活检标本或成纤维细胞培养测定FAH的活性。通过检测羊水中的琥珀酰丙酮水平或行绒毛膜活检FAH活性测定，可作出正确的产前诊断。本病应与新生儿一过性高酪氨酸血症相鉴别。后者多见于早产儿，由肝功能尚未成熟引起，多数无症状，个别可有嗜睡及生理性黄疸延长等，可在出生后3个月内自然缓解，—般无明显的后遗症。

饮食控制是遗传性高酪氨酸血症的传统治疗手段，但由于疾病进展快且极易并发肝脏恶性肿瘤，只有肝移植是唯一有效的治疗方法。目前的观点是首先采用低苯丙氨酸和低酪氨酸饮食，剂量为50 mg/（kg·d），无效者应尽快进行肝移植，一般急性型在1岁以内，慢性型在2岁以内，有效者可适当推迟肝移植的时间至2～3岁左右。肝移植可使本病的临床症状得到改善，但并不能完全纠正生化异常，术后尿中仍继续排泄琥珀酰丙酮，提示肾小管缺陷持续存在，因而有些病例尚需做肾移植。

2.3 糖原储积症（glycogen storage disease，GSD）

GSD是一组主要侵犯肝脏和横纹肌的常染色体隐性遗传或性联遗传疾病，主要由糖原分解代谢中某一种酶的缺乏引起。目前按酶缺陷的种类可将GSD分为12型。本组疾病的共同特点为糖原的异常堆积。肝型GSD主要有Ⅰ型（葡萄糖-6磷酸酶系统缺陷）、Ⅲ型（淀粉-1，6-葡萄糖苷酶缺陷）、Ⅳ型（淀粉-1，4→1，6-转葡萄糖苷酶缺陷）、Ⅵ型（肝磷酸化酶缺陷）和Ⅸ型（肝磷酸化酶激酶缺陷）等。

此类患儿临床均出现不同程度的肝肿大，也可以伴有低血糖症、高脂血症、乳酸酸中毒等改变。以往常通过给予特殊饮食或夜间连续管饲喂养控制症状，有些类型如Ⅳ型甚至无特殊疗法。肝细胞性腺瘤在Ⅰ型GSD中常见，也可发生在少数Ⅲ型患儿中，且具有较高的急性出血和恶变倾向；Ⅳ型患儿早期即出现肝硬化，多于4岁左右死于肝功能衰竭。

已有肝移植成功治疗Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅳ型GSD的多篇报道，术后生存率与行肝移植的其他代谢性疾病相当［5-7］。但对于Ⅳ型GSD，肝移植是否能改善其肝外异常糖原沉积如心脏支链淀粉病尚存在争议。因此，选择Ⅳ型GSD患儿行肝移植时，对其肝外病变应做全面评估。

2.4 Wilson病

肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration，HLD）是一种以铜代谢紊乱为特征的疾病，它是一种常染色体隐性遗传性疾病，基因缺陷位于13q14～13q21。新生儿发病率约为1：30 000，男性多于女性，约半数病例有家族史。

本病的铜代谢紊乱由铜蓝蛋白合成障碍、铜渗入到肝脏蛋白质障碍、胆汁排铜减少和保持铜内环境稳定的调节机制障碍引起。表现为血浆铜蓝蛋白减少和肝、肺大量铜蓄积。病理变化无特异性，可出现小结节性肝硬化表现及糖原颗粒。组织化学染色可见肝细胞内有大量铜离子。

本病临床表现轻重不一，年龄越小肝脏受累越明显。由于铜对肝脏的毒性作用，半数以上患者在20岁前发生肝病，表现为黄疸、肝肿大、脾肿大。其可为急性起病，出现暴发性肝炎，也可为慢性活动性肝炎或肝硬化，重者发展至肝功能衰竭。肝外表现包括神经精神症状、肾病症状及溶血。

有神经症状的患者常出现角膜色素环（Kayser-Fleischer环），呈棕黄色或黄绿色新月形，可通过裂隙灯观测到。实验室检测中血清铜蓝蛋白＜200 mg/L。尿铜排泄＞100 μg/d和肝活检组织铜含量＞250 μg/g有助于Wilson病的诊断。

未经治疗的Wilson病预后不良，患儿饮食中应尽量减少铜的摄入，青霉胺为首选药物，一般剂量为20 mg/（kg·d），可终身服用。对青霉胺不能耐受者也可换用三乙烯二盐酸四甲胺，剂量为0.5～2.0 g/d。锌制剂如硫酸锌、醋酸锌可减少铜的吸收、部分患儿经上述饮食治疗和驱铜治疗可取得较好疗效，但某些严重病例需行肝移植治疗。

Wilson病的肝移植适应证为：① 暴发性肝功能衰竭患者；② 严重肝功能损害经青霉胺治疗2～3个月无明显改善者；③ 驱铜治疗有效，但停用后出现严重的肝功能衰竭者。肝移植能纠正铜代谢紊乱并恢复正常的血清铜蓝蛋白水平，部分患儿术后神经系统症状得到改善。美国15个移植中心和欧洲3个移植中心的一项回顾性研究表明，因Wilson病行肝移植治疗的55例儿童1年生存率达79%［8-9］。

2.5 尿素循环异常（urea cycle defects）

尿素循环异常由尿素循环中酶的缺乏引起体内由氨转化为氨基的过程受限，从而形成一系列临床病理改变。早期的酶缺陷，通常在婴儿期即病情严重，由于高氨血症引起呕吐和脑病而迅速致死。症状轻者，常在进食蛋白质或感染后出现呕吐或脑病。尽管对尿素循环异常患儿可进行降血氨治疗及精氨酸等综合药物治疗，其预后仍然较差。无论何种酶缺陷，多数尿素循环异常的患儿都发生永久性的神经和智力损害。

早期进行肝移植，尤其对于氨甲酰磷酸合成酶或鸟氨酸氨甲酞转移酶缺陷者，有利于改善本病的预后。有报道因本病行肝移植后，所有患儿的高氨血症得到纠正，术后生活质量得到提高。部分患儿的神经系统症状得到改善，但与术前的状态密切相关。

2.6 Crigler-Najjar综合征

Crigler-Najjar综合征是出于尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶缺乏引起的胆红素在全身累积的疾病。分为完全型（Ⅰ型）和不完全型（Ⅱ型）。

Ⅰ型为常染色体隐性遗传。通常在早期快速出现严重的未结合胆红素血症，并伴有核黄疸，引起神经系统损害。也有些患者早期无神经系统症状，直到青春期或成年突然恶化。如未经治疗，本病患儿迅速死亡。光疗和消胆胺治疗的效果随着年龄的增长变差，且不便于实施。故在出现神经系统症状前进行肝移植是有效的。不仅能纠正高胆红素血症，而且可防止核黄疸的发生。由于神经系统症状的出现难以预料，常常将患儿保守治疗至10～12岁时施行移植。保留患儿原有的肝脏并行辅助性肝移植也可减轻黄疸。

Ⅱ型有常染色体显性和隐性遗传两种遗传方式。高胆红素血症不严重，很少出现神经系统并发症。本型患者对苯巴比妥治疗反应较好，预后好于Ⅰ型。

3 儿童肝脏肿瘤

3.1 肝母细胞瘤（hepatoblastoma，HB）

HB是小儿最常见的恶性肿瘤之一，其发生率仅次于Wilm瘤和神经母细胞瘤，约为（0.5～1.5）：1 000 000，多发生于5岁以下小儿，男性多见。HB患儿经常在出生后1年内出现进行性增大的腹部肿块及贫血。肿瘤发生于肝右叶的机会约为左叶的3倍，1/3的患儿在诊断时已累及两叶。HB可合并先天性畸形，如先天性半身肥大、广泛血管瘤及性早熟等。90%的患儿可发现甲胎蛋白升高。

手术切除在HB的治疗中有较好的预后价值。能完整切除肿瘤是HB获得治愈的唯一途径。据报道手术切除率约为35%～50%。完全切除者术后生存率约为60%，总体生存率仅为20%［10］。尽管术前化疗加手术切除的方案有效地提高了HB的切除率，仍有1/3的患儿手术探查时发现难以完全切除，即使有些勉强能切除者由于镜下残留也容易早期复发。对于这些病例，经化疗控制肿瘤体积和消灭转移灶以后进行肝移植仍有希望获得长期生存。

既往肝移植治疗HB的结果令人失望。HB患儿肝移植后预后不良的因素与肝切除后预后不良的因素相仿，包括：① 有过肝切除史；② 多灶性肿瘤；③ 门静脉癌栓或血管浸润；④ 肝外播散。近年来由于在患者选择、临床技能和术后管理上的进步，HB患儿肝移植的预后得到了改观。有报道术后复发率为25%，5年生存率为66%［11］。

3.2 肝细胞性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC ）

HCC在儿童中的发生率较HB。多见于两个年龄组，即4岁以下者和10～14岁之间者。儿童HCC常并发于先天性胆道闭锁、代谢性疾病、新生儿肝炎及白血病。

儿童HCC生长迅速，容易转移播散到局部淋巴结、肺、骨，因此发现时往往已经晚期，其总体预后仍然较差。

根治性手术是HCC的首选治疗，其切除的可能性由肿瘤的解剖位置、浸润范围和残肝的肝功能储备决定，有条件者可获得长期的治愈和有效的缓解，但适合根治性手术的患儿仅3%～40%，肝动脉插管化疗和瘤体内无水酒精注射可用于姑息治疗及缩小肿瘤体积。尽管应用综合手段进行HCC治疗，其中位生存期仍仅约为4.2个月。

不能切除的儿童HCC用肝移植治疗已屡见报道，但其价值仍然有限，术后HCC较高的复发率仍然是患儿早期死亡的主要原因［12］。不到20%的患儿能在移植后存活2年以上。肝移植后HCC的复发受以下3个因素的影响：① 预先存在的微转移导致肿瘤的早期复发；② 免疫抑制治疗加速了肿瘤的生长；③ 围手术期缺乏有效的化疗方案。与HCC行肝移植预后较差有关的因素为：① 累及两叶；② 镜下切缘阳性；③ 淋巴结转移；④ 血管浸润。另外，较差的组织学分期和浸润性组织病理也被认为与预后相关。因此，在努力探索新的化疗方案及合理的免疫治疗的同时，需严格受体的选择。

3.3 代谢性疾病并发的肝脏肿瘤

某些代谢性疾病的自然病程本身包含了恶性肝脏肿瘤的形成，典型的代表是高酪氨酸血症，约40%的患儿在2岁前发生HCC。高酪氦酸血症极高的HCC发生率使肝移植显得十分必要。在已知肿瘤发生者用肝移植治疗尚可能获得良好预后，但其价值更主要在于预防应用。因此即使代谢控制良好，也应在肿瘤发生前进行肝移植。另外一些代谢性疾病也存在着一定的肿瘤发生率，但并不需要进行预防性的肝移植。

3.4 原发性血管肿瘤

儿童的良性血管肿瘤中以血管内皮瘤和海绵状血管瘤常见。肿瘤较小者临床症状不明显。较大者可造成胃肠道、胆道的压迫症状，并有瘤体破裂出血的危险。形成动静脉瘘的巨大的血管肿瘤常常导致充血性心力衰竭、血小板减少以及弥漫性血管内凝血，被称为Kasabach-Merritt综合征。无症状的良性血管肿瘤可不予治疗，有症状且瘤体较大者一般做手术切除。栓塞治疗由于侧支循环形成远期疗效不佳，但术前进行栓塞治疗可使肿瘤体积减小而有利于手术顺利进行，血管内皮瘤尚可行肾上腺皮质类固醇治疗和放射治疗。当病灶累及范围较广或呈多中心生长，对生命造成一定的危险，且难以进行有效的药物治疗和手术切除时，应考虑进行肝移植。

恶性血管性肿瘤在儿童中发生较少。上皮样血管瘤是一种血管内皮来源的肿瘤，多见于少儿及青年，常为多中心起源，因此往往不能局部切除。它生长缓慢和转移较迟的特点使其成为肝移植的适应证。即使有肝外转移者，移植后仍有可能获得长期生存。

总之，在上述疾病导致严重的胆汁淤积、静脉曲张出血、难以控制的腹腔积液、顽固性瘙痒、肝脏合成功能衰竭、肝性脑病、生活质量明显下降和生长停滞时均应考虑肝移植。