减体积肝段移植治疗儿童胆管闭锁1例报告

李江，蔡金贞，郭庆军，李俊杰，孙晓叶，沈中阳（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）

2014年3月，天津市第一中心医院器官移植中心为1例患先天性胆管闭锁的年龄5个月男童成功实施了以母亲为供体的减体积肝段移植手术，患儿随访6个月，肝肾功能正常，生长发育良好。现总结如下。

1 病例资料

1.1 受体资料

患儿男性，年龄5个月，身高66 cm，体重7 kg，因皮肤、巩膜黄染4个月，腹胀1个月入院。患儿出生后1个月出现全身皮肤及巩膜黄染，于当地医院行保肝、退黄治疗，效果不理想。行腹腔探查，术中胆道造影示胆管闭锁，行肝门空肠吻合术（kasai手术），术后黄疸未明显缓解。1个月前腹部超声提示肝硬化、腹腔积液。患儿自发病以来，无昏迷，精神差，饮食及睡眠尚可，体重增长缓慢，尿色黄，大便灰白色。查体：营养差，发育正常，皮肤、巩膜重度黄染。腹膨隆，肝位于右肋下4 cm、剑突下3 cm，质地硬，移动性浊音阳性。血型为O型。腹部超声检查：肝硬化、脾大、腹腔积液，肝内胆管不均匀扩张，胆囊显影不清。腹部CT提示：肝硬化、脾大、腹腔积液。血生化检查：丙氨酸转氨酶（ALT）182.6 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）340.2 U/L，碱性磷酸酶（ALP）1 078.0 U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）415.3 U/L，总胆红素（TBil）357.5 μmol/L，直接胆红素（DBil）209.7 μmol/L，总蛋白（TP）55.7 g/L，白蛋白（ALB）31.1 g/L。凝血功能 ：凝血时间（ PT） 15.2 s，凝血活动度（PTA）62%，国际标准化比值（INR）1.3。输血全项（肝炎六项、梅毒、艾滋病毒）均为阴性。

1.2 供体资料

供体为患儿母亲，女性，29岁，身高160 cm，体重68 kg，血型为O型。生化检查：ALT 10.0 U/L，AST 11.4 U/L，ALP 131.5 U/L。乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阴性（-），乙型肝炎表面抗体（HBsAb）阳性（+），乙型肝炎e抗原（HBeAg）（ -），乙型肝炎e抗体（HBeAb）（-），乙型肝炎核心抗体（HBcAb）（-）。CT检查：肝脏密度均匀，肝脏血管无变异、无畸形。CT体积评估：整肝体积为1 574.256 cm3，左外叶体积为431.688 cm3。

2 治 疗

2.1 供体手术（取左外叶为供肝）

供体手术采取全麻下腹正中纵行切口进腹，分离第一肝门，游离出左肝动脉和门静脉左支，切除胆囊，经胆囊管插管行肝内胆道造影，确认肝内胆管无解剖变异。确定切取肝脏范围，用超声乳化吸引刀（CUSA）断开肝实质，逐步分离结扎血管，近受体侧血管分叉处，阻断并切离门静脉、肝动脉和肝静脉。切取左外叶肝脏，应用4℃的组氨酸-色氨酸-酮戊二酸（HTK）溶液进行门静脉、肝动脉和胆道的灌注冲洗。左外叶供肝重约360 g，按照公式移植物重量受体体重比（GRWR）＝供肝重量/受体体重×100%，计算得出实际GRWR为5.14%，由于GRWR＞4%，可定义为大体积供肝，为保证供肝的血流灌注，体外对供肝进行减体积的肝切除。

2.2 减体积肝移植供肝切取

于体外4℃修肝容器内，沿保留肝叶边缘及所要保留的血管画线，用CUSA刀 （功率为60～70 W）沿切线分离破碎肝组织，剩余条索状组织逐一进行结扎，其内含有血管和胆管。为了防止保留侧肝叶门静脉、肝动脉和胆管主干的损伤，在割离肝实质后再断离肝内管道。最后在肝实质的断面上喷涂一层纤维蛋白生物胶以利于预防胆漏及小血管渗血。

2.3 受体手术

受体手术采取全麻上腹部弧形切口进腹，将Roux-Y的空肠袢从肝门部松解，分离第一肝门，解剖肝动脉、胆总管、门静脉。分离第二、第三肝门，将肝脏与下腔静脉彻底游离。离断右肝静脉，断端采用5-0 prolene线缝闭。阻断肝上下腔静脉、肝下下腔静脉，切断肝动脉、门静脉、胆总管，为了保留较长的肝动脉和门静脉，尽量向肝内游离，在左右肝动脉及门静脉的分叉处远端断离血管，结扎远端，切除病肝。将肝中静脉与肝左静脉开口成形为底边2.5 cm、高2.0 cm的倒三角开口。植入供肝，依次用6-0 聚对二氧环己酮（PDS）可吸收缝合线行移植肝的肝静脉与受体下腔静脉扩大开口的吻合以及供、受体门静脉吻合。在显微镜下9-0 prolene线行肝动脉吻合，并在放大镜下进行胆肠吻合。使用6-0 PDS可吸收缝合线行移植肝左肝管与受体旷置肠襻的胆肠吻合。术中用彩色超声多普勒确认供肝血流通畅后放置引流，逐层关腹，结束手术。

2.4 术后监护

术后转入重症监护病房（ICU）监护，5天后转回普通病房。常规给予心电监护、血气分析、肝肾功能、他克莫司（FK506）血药浓度监测，进行肝脏超声多普勒检查；并对血、尿及各种分泌物、引流液进行细菌培养和病毒检测。术后主要给予免疫抑制、抗感染、抑酸、抗凝、保肝利胆及营养支持治疗。免疫抑制采用术中甲泼尼龙（10 mg/kg）诱导，术后三联免疫抑制方案（FK506 +霉酚酸酯+甲泼尼龙）治疗3个月后，改用FK506 +霉酚酸酯治疗。

3 结 果

供体手术时间为6小时30分钟，术中出血150 ml，术后1周顺利恢复出院。受体手术时间为8.5小时，无肝期为50分钟；供肝重量为360 g，减体积后为260 g，GRWR降低为3.71%。免疫抑制采用术中甲泼尼龙诱导，术后三联免疫抑制方案（FK506 +霉酚酸酯+甲泼尼龙）。受者术后监护4天转入普通病房，术后25天转氨酶及胆红素指标降至正常，至今未升高。腹部超声提示移植肝血管及血流未见异常，移植肝体积逐月增大。受者腹部伤口Ⅰ级愈合，于术后35天出院。肝移植术后随访6个月，供、受者均未出现任何并发症，受者术后体重迅速增加。

3 讨 论

对儿童活体肝移植来说，肝脏左外叶（即Couinaud分段法Ⅱ、Ⅲ段）是应用最广泛的供肝类型，该类型的供肝通常重约150～400 g［1-2］。当接受移植的患儿体重低于7 kg时，通常会出现大体积供肝的问题，主要表现为较小的腹腔空间与较大供肝体积不相匹配，由于肝实质直接受压，导致移植肝血液供应的缺失，最终导致早期供肝功能丧失及供肝的坏死［3-7］。因此，人们逐渐尝试对供肝进一步减体积以减少不良后果的发生［8-10］。

肝脏的重量在婴儿出生时可占体重的4%～5%，而在成年时仅占体重的2%左右［11］。通常，新生儿期有功能的肝组织重量不超过体重的4%，因此，我们将GRWR＞4%的供肝称为大体积供肝［10］。最初，Kiuchi等［12］提出 ：术前供肝 CT 体积评估提示GRWR＞4%时应当成为肝段移植的适应证。为了防止GRWR超过4%，许多移植中心相继开展肝段或是减体积肝段移植［13］。而对供肝的进一步减体积可选择供肝在体状态下进行［14-15］，或选择体外对供肝进行处理［16-18］，移植肝段的选择通常为第Ⅱ段［17-18］或第Ⅲ段肝脏［14，16，19］。本病例切取左外叶肝脏后，后台对第Ⅱ、Ⅲ段供肝的左侧缘进一步切除，最终剩余肝脏重量为260 g，GRWR为3.71%。

减体积肝移植手术于1984 年首次被报道［20］，用于解决小儿肝移植供肝匮乏的矛盾。减体积肝移植的优点是可以根据受体的需要随意保留肝实质和血管，技术相对简单，增加受体手术的安全性。但同时，减体积肝移植会造成总体手术时间的延长、术后胆漏及肝断面出血风险的增加等。此外，如果采用体外供肝减体积亦会由于冷保存时间的延长而影响供肝功能的恢复。本病例为了减少供体手术时间及供肝出血，采用体外对供肝进行减体积，供肝灌注、修剪及减体积手术共耗时1小时10分钟，受者术后供肝功能恢复顺利，未出现胆瘘及肝断面出血等并发症。

Kiuchi等［12］提出采用左外叶供肝移植解剖和免疫学方面的不利因素。他们发现，左外叶供肝肝移植的患者术后1个月内血管并发症和急性排斥反应的发生率较高。尽管有上述并发症出现，但相比较于成人小体积供肝移植较低的生存率，婴儿采用大体积供肝移植后的不利影响并不是很突出。2005年发表的一篇关于多中心儿童活体肝移植的Meta分析结果支持采用单一肝段供肝移植，但是，肝段移植并发症的发生率与其他供肝类型的移植比较没有显著差异［7］。

de Santibañes等［15］最早报道了关于活体供肝在体肝段切除后行儿童肝段移植的病例，报道的2例患儿，体重均为7 kg，并采用第Ⅱ段供肝移植。Noujain等［18］报道了15例体重小于5 kg的患儿采用尸体Ⅱ段供肝后台减体积后再次进行移植的病例。尽管，减体积Ⅱ段供肝移植的病例数较少，de Santibañes等［15］报道的病例胆管并发症的发生率却达到100%，而Noujain等［18］的病例没有血管和胆管并发症的发生。Kasahara等［10］报道了京都大学2000年9月至2002年11月完成的14例Ⅲ段供肝移植的病例，他们也是最早实施肝段移植的团队，并强调了应用肝段移植尤其是第Ⅲ段供肝移植的优势。本病例采用减体积Ⅱ、Ⅲ段供肝移植，能最大程度地减少供肝体积，受者能够Ⅰ期关闭腹腔，避免了因延期关腹带来的腹腔感染的风险。此外，同时保留Ⅱ、Ⅲ段供肝，不会影响入肝及出肝血流。

目前，尽管血管外科技术已日趋成熟，然而血管并发症仍然是移植物功能丧失的主要原因。血管并发症总发生率在体重小于10 kg的婴儿中占4.7%～ 25%［5，6，20-22］，肝动脉血栓（hepatic artery thrombosis，HAT）仍然是小儿肝移植术后移植物功能丧失的一个重要原因［23-24］。由于受者及供肝动脉偏细，术中常规显微镜下进行供肝肝动脉与受体肝左动脉端端吻合，术后为防止动脉闭塞及血栓形成，常规给予抗凝治疗，包括术后1周内应用肝素钠持续泵入，1周后改用口服华法林抗凝，并定期监测凝血功能。术后2周内每日超声多普勒监测肝脏血流情况。

研究发现，减体积左外叶肝移植可以降低门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）发生的风险［25］。事实上，低体重患儿接受减体积左外叶肝移植术后早期，几乎不会发生PVT。然而，有相当一部分患者出现了迟发性门静脉并发症，这可能意味着即使GRWR被调整，门静脉血流仍然是决定移植成功与否的关键因素。因此，为提高儿童活体肝移植术后门静脉血流量，我们通常选择结扎门静脉分流血管，并在关闭腹腔之前合理地悬吊供肝，保证供肝在腹腔保持良好的位置，防止门静脉受压及扭曲。本研究认为，术前通过评估供肝的体积从而计算出的GRWR不足以预测血管并发症的发生。相反，供受者的血管解剖情况，是否存在脾大及门脉高压，以及术中血流动力学的情况会更大程度地影响到肝动脉及门静脉的血流。

综上所述，供肝大小的选择对于患有终末期肝病的低体重婴儿来说是非常重要的。减体积肝段移植是一种安全有效的替代减体积左外叶肝移植的术式，而该术式的成熟仍需要长期的临床观察及大量临床数据的支持。