儿童亲属活体肝移植术后EB病毒感染14例临床分析

康永振，孙晓叶，蔡金贞，高伟，刘懿禾，沈中阳（.天津医科大学一中心临床学院，天津 3009；.天津市第一中心医院肝移植科，天津 3009）

EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）属于疱疹病 毒， 由 Epstein、Archong和 Barr于 1964年 在Burkitt淋巴瘤细胞株中发现，其临床表现具有多样性，在先天性免疫缺陷或后天免疫抑制如器官移植后的个体，EBV感染可引起受体淋巴细胞增生紊乱，导致受者发生淋巴异常增殖性疾病（posttransplantation lymphoproliferative disorders，PTLD）和传染性单核细胞增多症［1-3］，另有文献报道EBV可以引起病毒性肝炎，造成肝功能损伤、胆汁淤积，少数可能发展为慢性肝炎及肝功能损伤［4-5］。儿童EBV感染多发生在2～6岁以下年龄段，因胆道闭锁行亲属活体肝移植术的患儿在应用免疫抑制药物的情况下发生EBV感染的风险大大增加，而且EBV感染可能引起免疫功能紊乱和肝功能损伤，所以对肝移植术后患儿，早期识别和治疗EBV感染、阻断病情进展显得至关重要。本研究对天津市第一中心医院近2年儿童亲属活体肝移植术后EBV感染的情况和治疗经验进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月1日至2013年12月31日，本院共对92例胆道闭锁、胆汁淤积性肝硬化患儿行亲属活体肝移植术，排除术后3个月内因呼吸系统并发症或移植肝功能衰竭死亡（死亡原因与EBV感染无关）的患儿6例。查阅其余86例患儿的临床病历资料，筛选EBV感染患儿。86例患儿中男性48例，女性38例；年龄4～57个月，平均 （12.0±9.9） 个月；身高49～108 cm，平均（68.9±9.6）cm；体重4.5～25.5 kg，平均（8.6±3.7）kg；术前儿童终末期肝病模型（PELD）评分（14.8±9.9）分，术前Child-Pugh分级A级7例，B级49例，C级30例。术后采用他克莫司+糖皮质激素的基础免疫抑制方案，他克莫司血药浓度采用酶联免疫试验测定，术后3个月内维持在7～10 μg/L，术后3个月逐渐减少他克莫司用量，降低他克莫司血药浓度。供体肝脏来源于直系亲属，对供者行左外叶肝切除术，其中男性35例，女性51例；年龄23～54岁，平均（37.7±6.3）岁。随访至少9个月。

1.2 EBV感染的检测与诊断

术后3个月内，每2周检查1次全血EBV-DNA复制情况；术后6个月至1年，每月检查1次全血EBV-DNA复制情况；1年以后，每3个月检查1次全血EBV-DNA复制情况。对于EBV衣壳抗原免疫球蛋白M（EBV-CA-IgM）、EBV衣壳抗原免疫球蛋白G（EBV-CA-IgG），本中心未进行常规复查，仅对部分患者进行检测以作参考。考虑到肝移植术后患儿免疫抑制药物的应用，以及EBV感染对移植肝和移植受者生命安全的威胁，本中心对于EBV-DNA 复制阳性患儿，无论有无典型临床感染症状均诊断为EBV感染并开始进行临床干预。

1.3 术后预防方案

为预防EBV和巨细胞病毒（CMV）感染，本中心于肝移植术后2周内开始常规静脉滴注 （静滴）更昔洛韦50～100 mg/d，疗程为14天。

2 结 果

2.1 EBV感染患儿的一般资料

86例患儿中14例（占16.3%）经EBV-DNA复制阳性确诊感染EBV，9例发生在肝移植术后3个月内，5例发生在肝移植术后3个月后。14例EBV感染患儿中，男性5例，女性9例；年龄5～19个月，平均（11.0±4.5） 个月；身高56.3～73.0 cm，平均（67.6±4.9）cm；体重5～10 kg，平均 （7.7±1.6） kg；术前Child-Pugh分级A级2例，B级6例，C级6例。13例患儿随访期间仅发生1次EBV感染，1例患儿首次EBV感染治疗转阴后40天，因激素冲击疗法治疗移植肝排斥反应再次发生EBV感染。14例亲属活体肝移植术后EBV感染患儿基本临床资料以及首次EBV-DNA阳性时间与载量见表1。

2.2 疗效和预后

对经聚合酶链反应（PCR）检测全血EBV-DNA诊断为EBV感染的患儿，在实验室检查结果回报当天即开始免疫抑制药物减量治疗和抗病毒治疗，直至EBV-DNA载量转阴，复查至少1次，提示无复发后停止抗病毒治疗，并视情况调节免疫抑制药物。14例患儿中，12例在经历了减低免疫抑制药物、加用抗病毒药物后获得EBV-DNA转阴的良好结果，转阴时间为11～153天，平均47天，后续随访至少半年时间里未再发生EBV感染；1例患儿在术后44天发生EBV感染，EBV-DNA载量为2.53×104拷贝/ml，静脉给予抗病毒药物更昔洛韦80 mg/d，治疗1周后转阴，改为口服阿昔洛韦，1周后复查仍为阴性，停止抗病毒治疗，至术后84天因激素冲击治疗排斥反应再次发生EBV感染，EBV-DNA载量达4.49×105拷贝/ml，给予阿昔洛韦140 mg/d，治疗1周后复查病毒转阴，改为口服阿昔洛韦，1周后复查仍为阴性，停止抗病毒治疗，随访期间未再发生EBV感染；另有1例患儿术后94天发生EBV感染，给予多次他克莫司减量治疗及持续抗病毒治疗近半年，EBV-DNA载量未转阴，同时血常规显示白细胞计数持续升高，以淋巴细胞为主，淋巴细胞比例显著高于正常值上限，血红蛋白含量降低，肝功能指标丙氨酸转氨酶（ALT）正常，天冬氨酸转氨酶（AST）轻度升高，碱性磷酸酶显著升高，不排除患儿发生慢性EBV感染的可能。

表1 14例亲属活体肝移植术后EBV感染患儿基本临床资料

12例EBV-DNA复制阳性患儿无论感染症状是否典型，以每次0.25 mg为基础减药剂量酌情减少他克莫司剂量，并开始如下抗病毒治疗方案：① 4例患儿临床感染症状不典型，移植肝脏功能良好，给予口服阿昔洛韦300～600 mg/d，治疗期间患儿出现感染症状，改为静滴阿昔洛韦120～300 mg/d或者更昔洛韦75～150 mg/d进行抗病毒治疗，其中3例感染症状得到控制，病毒复制转阴后直接停止抗病毒治疗，后续随访期间复查EBV-DNA持续阴性；1例患儿感染症状得到控制，但病毒复制仍未转阴，改为口服阿昔洛韦300 mg/d，3周后复查EBV-DNA转阴，后续随访期间复查EBV-DNA持续阴性。② 8例患儿临床感染症状明显，初始即静滴阿昔洛韦120～300 mg/d或更昔洛韦75～150 mg/d进行抗病毒治疗，其中6例感染症状得到控制，病毒复制转阴后直接停止抗病毒治疗，后续随访期间复查EBV-DNA持续阴性；2例患儿感染症状得到控制后，病毒复制仍未转阴，改为口服阿昔洛韦300 mg/d，3周后复查EBV-DNA转阴，后续随访期间复查EBV-DNA持续阴性。

3 讨 论

儿童EBV感染主要发生在2～6岁以下年龄段，而绝大部分胆道闭锁患儿因胆汁淤积性肝硬化在此年龄段均已接受肝移植手术，Lu等［6］研究表明，术后2周内他克莫司血药浓度过高与术后2～4周EBV感染的发生密切相关，这与本中心开始病毒预防方案的时间相吻合。即便如此，围手术期后免疫抑制药物的应用及剂量的累积也使得感染的发生风险大大增加。如前所述，在患儿EBV感染与传染性单核细胞增多症密切相关，而对于接受肝移植手术的患儿来说，PTLD的发生则更具有威胁性。文献报道，肝移植术后患儿PTLD的发生率从5%到10%不等，而病死率可高达20%［7-9］。不过近年来得益于对EBV-DNA载量的实时PCR检测，移植术后患儿EBV感染的早期诊断和治疗成为可能，PTLD的发生率和病死率已明显下降［10-11］。近年来，诸多文献均报道了EBV-DNA定量检测在监测和诊断EBV感染方面具有很高的敏感性和特异性［12-14］。国内胡荣盛等［12］通过自动核酸提取实时荧光定量PCR检测了231例EBV活动感染儿童（原发感染174例，复发感染57例）、258例EBV非活动感染儿童（EBV既往感染）和45例无EBV感染健康儿童全血的EBV-DNA载量，结果表明，以全血EBV-DNA载量检测阳性作为诊断EBV感染的依据，敏感度为75.9%，特异度为91.2%，诊断符合率84.4%。全血EBV-DNA载量是监测EBV活动性感染的独立指标，在儿童EBV感染诊断、疗效观察和愈后评估中具有重要意义。国外Kullberg-Lindh等［13］回顾性分析了24例肝移植术后患儿血标本检验结果后指出，实时PCR定量检测血EBV-DNA对于诊断EBV相关疾病具有重要意义，原发感染EBV-DNA载量明显高于复发感染，且与是否有症状密切相关。Yilmaz等［14］在总结临床治疗经验后，推荐肝移植术后患儿复查期间常规检测血EBV-DNA，以早期诊断EBV-相关PTLD，获得良好预后。本中心对肝脏移植术后患者EBV感染进行常规监测，复查指标主要依赖于PCR定量检测患者血EBV-DNA载量，并不做常规复查检测EBV-CA-IgM、EBV-CA-IgG，仅在EBV-DNA载量略超过参考值时检查以供参考。

考虑到移植受者自身体质、用药方案和EBV感染的危害性，本中心对血EBV-DNA定量检测结果超出正常参考值上限的患者即采取治疗方案，包括降低免疫抑制药物他克莫司用药剂量的基础治疗方案和应用抗病毒药物的个体化治疗方案。他克莫司以每次0.25 mg为基础减药剂量，治疗期间随病情发展酌情作出维持和继续减量的选择。早在2002年，Orii等［15］就已经发表了通过调整他克莫司血药浓度降低EBV载量的文章，该研究通过分析23例肝移植受者术后各项临床特征，明确指出肝移植术后原发EBV感染的患者，他克莫司血药浓度与病毒载量具有密切关系，并建议对肝移植受者特别是EBV血清学反应阴性的患者，在感染症状未出现之前，常规PCR检查血EBV-DNA载量并随时调整他克莫司用药剂量。抗病毒药物应用方面，本中心对于临床感染症状不典型的4例患儿，初始治疗都采用了口服阿昔洛韦的用药方案，但在治疗过程中均因出现感染的临床症状改为静脉用药，提示我们在今后的用药过程中是否可以直接静脉用药直至血EBV-DNA复制转阴。本研究中14例EBV感染均发生在术后6周以后，总体预后良好，13例患者获得良好的预后效果，提示抗病毒药物在EBV感染的预防和治疗方面具有良好效果。另有1例患儿术后94天发生EBV感染，给予多次他克莫司减量治疗及持续抗病毒治疗近半年，EBV-DNA载量未转阴，同时血常规示白细胞计数持续升高，以淋巴细胞为主，淋巴细胞比例显著高于正常参考值上限，血红蛋白含量降低，ALT正常，AST轻度升高，碱性磷酸酶显著升高，不排除患儿发生慢性EBV感染的可能。

总之，本组86例肝移植术后患儿中，14例发生EBV感染，发生率为16.3%。应用免疫抑制药物减量的基础治疗方案和多种抗病毒药物治疗的个体化方案，多数患儿预后良好。