胆道闭锁患儿活体肝移植和全肝移植术后早期肝功能的比较

顾向前，高伟，蔡金贞，孙超，马楠，董冲，滕大洪，郑虹（.天津医科大学一中心临床学院，天津 3009；.天津市第一中心医院器官移植中心，天津3009）

胆道闭锁是婴儿期常见的终末期肝病，肝移植是治疗胆道闭锁患儿的有效方法，随着肝移植手术技术及术后监护水平的逐渐成熟、新型免疫抑制剂的使用，活体肝移植术后生存率显著提高。据报道，天津市第一中心医院院2006年到2012年胆道闭锁患儿肝移植受体术后1、2、3年生存率分别是88.9%、84.4%和84.4%［1-2］。活体肝移植和全肝移植是肝移植常见的手术方式，本研究回顾性分析天津市第一中心医院胆道闭锁行小儿肝移植的患儿的临床资料，比较两种术式术后早期肝功能变化，探讨术后早期肝细胞损伤因素，从而指导胆道闭锁患儿术后早期临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料、分组及治疗方法

2014年1月至6月在本院共行小儿肝移植22例，其中活体肝移植14例（活体组），全肝移植8例（全肝组）。22例患儿平均年龄为（9.45±2.67）个月，均诊断为胆道闭锁。14例活体肝移植中，移植物均为亲属供肝，供体术前生化检查及术中肝脏活检均证实移植物健康。术后均采取他克莫司（FK506）+甲泼尼龙联合抗排斥治疗。

1.2 手术方式

全肝移植采用经典非转流术式，先吻合肝上下腔静脉，后吻合肝下下腔静脉，再吻合门静脉。活体肝移植采用背驮式肝移植；术中完整切除病肝，活体左外叶供肝。静脉吻合采用连续外翻缝合，动脉吻合采用显微镜下间断缝合，胆道吻合行胆肠吻合。

1.3 观察指标

收集两组患儿肝移植术前的一般情况，包括受者性别、年龄、体重、Child-Pugh评分、术前总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）水平等，以及术中资料，包括供者年龄、手术时间、术中出血量、术中输血量、移植物重量、冷缺血时间等。两组患儿肝移植术后1～7天分别使用全自动生化仪检测肝功能，选取TBil、DBil、ALT、AST作为主要研究指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示。两独立样本使用方差分析，并分别在两组之间采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组肝移植受者术前一般情况比较（表1）

活体组与全肝组受者在性别、受体年龄、体重、术 前 Child-Pugh评 分、 术 前 ALT、AST、TBil、DBil、水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），有可比性。

2.2 两组术中指标比较（表1）

两组患儿术中出血量、术中输血量及移植物重量差异均无统计学意义（均P＞0.05），而活体组供体年龄、手术时间明显高于全肝组，冷缺血时间明显低于全肝组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜ 0.01）。

2.3 两组患儿术后肝功能变化比较

表2结果显示，术后早期随时间延长，两组患儿 ALT、AST、TBil、DBil均显著降低（均P＜ 0.05）。术后1、2、3、4、5天活体组ALT水平均高于全肝组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后6、7天活体组虽高于全肝组，但两组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组术后各时间点AST水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后1～4天全肝组TBil和DBil均高于活体组，5～7天活体组高于全肝组，但两组各时间点比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见图1～4。

表1 两组受者术前一般情况及术中指标比较

表2 两组受者不同时间点ALT、AST、TBil、DBil水平比较（±s）

表2 两组受者不同时间点ALT、AST、TBil、DBil水平比较（±s）

注：与活体组比较，aP＜0.05

DBil（μmol/L）活体组 术前 14 123.7±111.5 257.0±231.5 276.9±165.1 142.9±84.8术后1天 14 1 294.0±1 127.0 1 167.0±827.0 128.0±69.8 39.5±20.1术后2天 14 716.2±594.1 365.9±391.2 87.5±67.7 30.8±22.2术后3天 14 544.6±580.7 194.9±280.4 71.7±57.4 27.7±23.7术后4天 14 377.2±397.9 92.2±90.9 63.7±50.3 25.9±24.0术后5天 14 287.4±269.4 77.2±52.8 59.4±41.3 24.6±19.7术后6天 14 246.1±201.2 78.8±40.0 52.8±47.1 21.1±20.0术后 7 天 14 179.1±122.1 64.2±43.5 55.6±66.1 21.4±28.6全肝组 术前 8 182.4±101.8 276.0±123.2 258.3±159.3 139.9±85.7术后1天 8 425.0±458.3a 1 083.0±1 413.0 171.2±172.3 78.1±85.2术后2天 8 335.0±374.5a 415.5±604.1 144.6±178.9 43.9±37.1术后3天 8 246.7±259.7a 136.5±118.2 128.4±187.5 53.1±83.4术后4天 8 173.0±189.2a 69.4±48.8 77.2±86.0 30.4±38.6术后5天 8 122.2±98.3a 61.1±32.8 55.2±49.9 21.4±21.3术后6天 8 166.4±160.5 141.2±209.8 46.1±44.3 17.9±17.5术后 7 天 8 143.1±132.6 101.9±126.5 34.8±24.6 13.8±9.2组别 术后时间点 例数 ALT（U/L）AST（U/L）TBil（μmol/L）

图1 两组患儿不同时间点ALT的变化

图2 两组患儿不同时间点AST的变化

图3 两组患儿不同时间点TBil的变化

图4 两组患儿不同时间点DBil的变化

3 讨 论

活体肝移植采用亲属作为供肝来源，极大缓解了供肝紧缺的问题，是未来发展的方向［3］。本研究旨在比较活体肝移植和全肝移植术后早期肝功能的变化，并从术前患儿一般情况及术中的各项指标来分析原因。目前，已经证实了活体肝移植术后受体及移植物存活率均较原位肝移植及劈离式肝移植有明显优势，主要表现在：① 活体肝移植术前准备充分，可从容安排肝移植手术时间，有利于受体调整机能状态，保证手术疗效；② 供受者之间存在一定的血缘关系，组织相容性好，有助于减少术后排斥反应发生的可能性［4］；③ 术中冷热缺血时间短，有利于术后肝功能的恢复；④ 供肝来源可以选择，供者健康状况好。但活体肝移植手术复杂程度高，对供体造成一定伤害，有手术并发症发生的风险［5］。

本研究中我们选取了ALT、AST、TBil、DBil作为肝功能研究指标。由于术中、术后蛋白、血浆等血液制品及凝血物质的大量补充，故未把总蛋白、白蛋白及凝血指标列入研究范围。术后两组患儿TBil、DBil水平在移植后逐日下降，可能与手术改变了胆道梗阻的病因，使胆汁可以顺利进入肠道，回流入血的量降低有关。此外，还可能与残留在血中的胆红素术后短期内沉积在脂肪、皮肤等组织中，使得血中胆红素降低，1周后再释放入血有关，此观点仍需要进一步验证。但两组术后7天TBil、DBil均未恢复到正常水平，与部分胆红素与血浆白蛋白结合有关，胆红素清除半衰期与白蛋白接近（19天）［6］。研究发现冷缺血超过90分钟会导致肝脏微循环破坏，引起肝细胞损伤［7］。本研究全肝组冷缺血时间为458.8分钟，远超过90分钟，而活体组低于90分钟，术后1天胆红素恢复速度活体组快于全肝组可能与此相关。此外，有研究表明，在成人亲属活体肝移植术后5天内，老年组（供者年龄＞50岁）胆红素浓度显著高于青年组（供者年龄＜30岁），而转氨酶变化不大［8］。本研究两组患儿术后肝功能变化不大，小儿肝移植供者年龄对肝细胞损伤的影响仍需进一步研究。

两组患儿ALT、AST水平在移植术后第1天急剧上升，随后呈下降趋势，与术后血流及氧供应正常化、ATP浓度逐渐上升、Na+-Ka+-ATP酶、Ca2+-ATP酶、Mg2+-ATP酶均恢复活性，加之细胞启动了自我修复机制有关［9］。由于活体肝移植手术复杂，手术操作对肝脏造成损伤，且手术时间过长，肝组织缺血损伤，ALT释放入血造成术后活体组ALT浓度高于全肝组；而AST主要存在于心肌细胞及肝细胞线粒体中，其中在心肌细胞中含量最多，活体组虽然因肝细胞损伤引起AST含量升高，但两组术后变化趋势相近。

两种手术方式术后肝功能比较差异无统计学意义，考虑为：① 患儿移植物重量与受者体重比（GRWR）均大于或等于1.0%，部分达到4.0%～5.0%，可充分代偿冷缺血期对肝功能的影响；② 因麻醉和手术技术的提高，肝移植术中血流动力学没有剧烈变化，再加上术后避免使用对肝功能损害较大的药物，所以患者肝功能在不同时间点差异不大。

综上，两组肝移植术后移植肝功能均恢复良好。但活体肝移植可以有效缓解供肝短缺的矛盾，缩短等待供肝的时间，值得推广。