低位直肠癌保肛根治术后吻合口瘘防治体会

覃团宏

(赤壁市人民医院外科，湖北 赤壁437300)

直肠癌根治术术式众多，但经典术式仍然是Miles手术和Dixon手术。前者切除范围广，但人工肛门痛苦不能令所有人接受，后者对肿瘤的切除范围受到一定限制，尽管使用吻合器技术，仍有吻合口瘘。本组12例低位直肠癌其中7例行保肛根治术(Dixon手术)，现将防治体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我们自1999年4月至2005年6月收治直肠癌患者12例，其中男4例，女8例，年龄25～67岁，平均年龄46岁；肿瘤下缘距肛门齿状线6～10cm 3例，距肛门齿状线4.5～5cm 9例。本组12例低位直肠癌，我们根据病变部位、大小、肿瘤侵犯深度、病理分期，选择手术方式。其中Miles手术5例；Dixon手术7例，均使用爱路善美圆心吻合器(规格SDH29-31mm)。

1.2 方法

术前清洁灌肠，纠正贫血及低蛋白血症。Dixon手术术前肠道准备，口服链霉素1.0g，2次/d，或甲硝唑片0.5g，3/d次。手术方法：经腹直肠癌切除+爱路善美圆心吻合器直肠端端吻合术，术中常规放置直肠后盆腔橡胶引流管1根，肛管1根。术后48h左右肠蠕动恢复，当肠腔内气体和肠内容物通过肠蠕动下移使结肠内压力逐渐增大，此时吻合口仍处于水肿期及术后切口疼痛反射性引起肛门括约肌收缩。选择质地柔韧直径1.5～2.0cm直通硅胶管肛管放置。

2 结 果

5例Miles手术有2例轻度切口感染，经扩创引流迅速短期愈合。7例Dixon手术中早期没有留置肛管，2例病人出现吻合口漏，患者术后第2d出现中度以上发热，肠蠕动开始恢复，腹部串痛(肛门尚未排气)即发现肛周引流袋积气，继之有粪渣溢出，患者出现不同程度的感染中毒症状。经过支持治疗和对症处理后痊愈；另外5例没有出现吻合口瘘。

3 讨 论

临床肠道吻合术后发生吻合口瘘跟机体营养密切相关，正常机体代谢需要蛋白质、碳水化合物、微量元素及维生素的参与。如机体摄入不足，分解过多，就会导致负氮平衡，水电解质紊乱，营养不良使组织细胞增生与塑形受到抑制。感染是组织修复中最常见的障碍，致病菌不仅直接损害局部组织细胞，而且可能引起感染性休克，影响吻合口的愈合。吻合口局部主要血管损伤或张力引起吻合口组织血液灌注不足，组织缺氧和发生代谢障碍，炎症反应和细胞增生受到抑制，待恢复组织灌流以后还需清除缺血缺氧所产生的组织崩解产物，因此吻合口修复时间延长，吻合口容易发生感染和哆开。异物残存或血肿：吻合口内异物或较大血肿时易并发感染。而且这些物质成为机械障碍，增加死腔，干扰吞噬细胞和成纤维细胞等的活动，阻碍毛细血管新生。手术操作要注意无菌观，认真解剖，仔细止血，使用电刀时选择功率要适中，避免高频率，以免导致组织热损伤，加重局部组织水肿。特别是吻合口组织的水肿，使局部组织低灌流，吻合口炎性代谢产物清除障碍，组织细胞缺血坏死影响吻合口愈合。临床普遍使用肾上腺皮质激素，化疗药物，这些药物会导致炎症反应，使吞噬细胞功能及伤口收缩均受到抑制。

本组病例7例采用吻合器吻合，除上述因素之外，吻合器吻合时如荷包结扎过大，直肠远端吻合器上顶时用力过大均可造成直肠残端断裂，管壁过薄，吻合器中心偏位等均是吻合口瘘形成之原因。营养不良是吻合口瘘的主要诱因，术前、术后纠正贫血，积极治疗全身性疾病如结核病，糖尿病，同时保持各种营养素的摄入。术后控制感染，选用对大肠杆菌、厌氧菌等肠道菌群敏感的抗生素如头孢菌素、庆大霉素、甲硝唑等，同时注意补充B族维生素，因长期使用抗生素，改变肠道菌群导致B族维生素合成障碍。肛管的放置有利于结肠内大便及气体排放，通过肛管局部冲洗可保持吻合口周围清洁，有利于吻合口的愈合。针对这种情况术后扩肛是必要的，本组5例用Dixon手术均扩肛到4指。因为Dixon手术吻合口瘘大多为低位局限性瘘，患者腹部症状轻，肠蠕动恢复正常应鼓励进食及加强营养，正常成型大便在一定程度上起到扩张吻合口的作用，有利于瘘口愈合。

总之，Dixon手术通过降低直肠腔内压力及局部引流及时可以使直肠吻合口瘘发生率减低，缩短住院时间，提高患者生活质量。