老年患者肝脏手术后精神异常22例报告

徐匹夫，王汉良，王 博，吴河水

(1.崇阳县中医院普外科，湖北 崇阳 437500；2.崇阳县人民医院普外科；3.华中科技大学附属协和医院肝胆外科)

随着我国老龄化社会的到来，肝脏疾病中老年患者的比例逐渐上升。老年患者肝脏手术后出现精神异常也逐渐多见，因其发病机制复杂，医护人员如果认识不足则会给患者及家属带来很大的危害。现将2005年1月至2012年1月华中科技大学附属协和医院普外科收治的22例老年肝脏手术后精神异常患者治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组22例均为肝脏术后出现精神异常的老年患者，其中男14例，女8例；年龄55～79岁，平均年龄67岁。其中肝右叶肿瘤切除术后11例，左半肝切除术后6例，肝血管瘤切除术后5例。术前合有并高血压的患者12例，合并有糖尿病的患者8例，合并慢性阻塞性肺炎(COPD) 6例。所有患者术前均神志清楚，无精神异常症状，麻醉方式均为气管插管全身麻醉。

1.2 治疗方法

术后常规监测生命体征，持续鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度大于90%，纠正电解质紊乱及同时给予镇痛、抗炎、止血等治疗，例行检查血氨。所有患者均行头部CT检查排除中枢神经系统器质性病变如脑出血、脑梗死等。患者病床边加护栏，必要时可使用约束带固定患者的四肢。30～50mg小剂量丙泊酚联合0.05～0.1mg芬太尼静推，或地塞米松10～20mg静推。瞻望、躁狂等兴奋状态的病人可用氟哌啶醇2.5～5mg肌注，3～4次/d。

2 结 果

22例术后精神异常患者从术后第1～7d出现精神症状，持续时间1～3d。其中躁狂型11例，表现为胡言乱语、躁动、瞻望、幻听、幻觉、治疗不配合、有被害妄想或自杀倾向等；抑郁型6例，表现为嗜睡、意识模糊、唤醒能回答问题。混合型5例，表现为抑郁和躁狂交替发作，意识水平在激动和嗜睡之间。所有患者体检均无神经系统阳性定位体征，头部CT检查均显示正常，术后有3例电解质轻度紊乱，1例出现血氨异常，分别予以纠正后精神异常症状逐渐恢复，有2例患者出现术后精神异常拔除自己的引流管而导致再次手术。通过对症支持治疗后，均于2周内恢复正常，出院时意识清楚。出院后2～5个月随访无复发。

3 讨 论

随着科学技术的进步，尤其是外科和麻醉技术的进步明显降低了老年患者围手术期的死亡率和并发症的发生率[1]。术后精神异常一直未引起医护人员和患者的足够重视，它不仅会增加患者及家属的经济和心理负担、延长患者的住院时间，还会增加肺部感染等并发症的发生率和死亡率。

发生术后精神异常的原因有很多，如个体因素，围手术期患者对疾病本身的认识不够深刻，导致有抑郁、严重焦虑等；环境因素，手术室或病房等陌生的环境、灯光、噪音等均会加重患者产生焦虑、恐惧心理；脑血供不足，头部颈椎手术对脑血供尤其是脑微循环有一定影响；另外，某些药物如丙泊酚对有癫痫病史的患者可能会诱发精神症状。Mon等[2]的研究提示，年龄、麻醉方式和手术类型均是术后精神异常的独立危险因素。

老年患者多伴有高血压、糖尿病、支气管炎、肺气肿等慢性疾病，加上肝脏手术创伤以及麻醉、术后痛疼、卧床等原因，易发生术后精神异常[3]。张挺杰等[4]的研究同样提示，合并的基础疾病越少，术后发生精神异常的概率越小。故术前尽量治疗合并的基础疾病，在预防术后精神异常中极其重要。本组病例中有6例术前合并COPD， 12例术前合有并高血压，8例术前合并有糖尿病均予以对症治疗，好转后再行手术治疗。

手术后常规检测患者电解质及血氨的变化，须维持在正常水平。Liu等[5]的研究提示电解质紊乱及血氨异常会诱发精神异常。本研究中术后有3例电解质轻度紊乱，1例出现血氨异常，分别予以纠正后精神异常症状逐渐恢复。术后保持病房的安静舒适，尽量减少各种刺激，必要时床边可加护栏或使用约束带固定患者的四肢避免自伤或拔除引流管，本研究中有2例患者出现术后精神异常拔除自己的引流管而导致再次手术。对患者家属的宣教，让患者家属正确的认识本疾病并配合治疗，反复向家属说明患者的病因和转归，取得家属的信任、理解和配合同样重要。

术后精神异常出现的原因有很多，有部分学者认为术后精神异常与术后疼痛有关，也有学者认为部分麻醉药物(如抗胆碱类，苯二氮卓类)的使用是导致精神异常的直接原因[6，7]。随着医学的发展，加强围术期并发症的处理、进行合理的用药、护理，重视老年患者的生理和心理特点，加强围手术期治疗等措施，对于老年肝脏手术后精神异常有良好的防治作用。

[1]Ward B, Imarengiaye C, Peirovy J, et al. Cognitive function is minimally impaired after ambulatory surgery[J].Can J Anaesth,2005,52(10):1017

[2]Monk TG, Weldon BC, Garvan CW, et al. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery[J].Anesthesiology,2008,108(1):18

[3]Hudetz JA, Iqbal Z, Gandhi SD, et al. Ketamine attenuates post-operative cognitive dysfunction after cardiac surgery[J].Acta Anaesthesiol Scand,2009,53(7):864

[4]张挺杰,皋源,江燕,等.老年病人术后精神障碍的发生率和病因分析[J].临床麻醉学杂志，2003,19(2):985

[5]Liu J, Zhao J, Ma L, et al.Contrast Sensitivity and Spherical Aberration in Eyes Implanted with AcrySof IQ and AcrySof Natural Intraocular Lens: the Results of a Meta-Analysis[J].PLoS One，2013，18，8(10):e77860

[6]Ozkan D, Akkaya T, Karakoyunlu N,et al.Effect of ultrasound-guided intercostal nerve block on postoperative pain after percutaneous nephrolithotomy:Prospective randomized controlled study[J].Anaesthesist, 2013，62(12):988

[7]Thibon P, Borgey F, Boutreux S, et al.Effect of perioperative oxygen supplementation on 30-day surgical site infection rate in abdominal, gynecologic,and breast surgery: the ISO2 randomized controlled trial[J].Anesthesiology,2012,117(3):504