TUVP术后膀胱血块填塞处理方法的研究进展

李艳丽，张振香，杨 晓，张春慧，王金鑫

(1.郑州大学护理学院 河南郑州 450052;2.郑州大学第一附属医院 河南郑州 450052)

良性前列腺增生症是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种疾病，临床常表现为尿频、尿急、排尿困难、夜尿增多等症状，约10%的患者需要外科手术治疗［1-2］。经尿道前列腺汽化电切术(transurethral electrovaporization of the prostate，TUVP)是安全性较高的手术方式，是目前治疗良性前列腺增生的首选术式。出血是TUVP术后最主要并发症之一，出血多发于术后早期(24 h内)，出血较多时会引起膀胱血块填塞［3］。据统计，TUVP患者术后膀胱血凝块填塞的发生率为3.3%，膀胱血块堵塞尿管会引起膀胱内压增高，造成膀胱充盈、痉挛，从而加重出血［4-5］。目前，TUVP术后常规留置三腔导尿管，进行持续性膀胱冲洗4～6 d，待血尿减轻后改为间断性膀胱冲洗［6］。发生膀胱血块填塞时，查体可发现下腹部膀胱区膨隆，耻骨上叩诊浊音［7］。患者常表现为明显的下腹胀痛不适，尿道口滴血，排尿不畅或导尿管冲洗及引流不通畅等，有些患者会出现焦虑或恐惧等心理问题。如果不及时采取措施清除积血来疏通尿道，随着出血量的不断累积，尿路感染机会增加，可能需要再次手术清除积血，延长患者住院时间，增加经济负担［8］。

1 膀胱血块填塞的处理方法

对于前列腺汽化电切术后患者，多采用输血器、一次性输液器或一次性膀胱冲洗器进行膀胱冲洗。膀胱血块填塞时的处理方法较多，目前的处理方法主要有经原尿管、引流管抽吸，新建引流通路冲洗以及其他方法［9-11］。

1.1 经原引流通路抽吸 脉冲式膀胱冲洗常作为膀胱血块填塞的首选床旁处理方式，是借助20 ml或更大容量注射器通过尿管或其他引流管以脉冲式水流将血块机械性冲散，重复冲击抽吸，将血块逐渐吸出的过程，适用于较小及新近形成的血块，时间为5～90 min［12-13］。有研究者用注射器带针头直接插进尿管中进行脉冲式抽吸，这种方法需要提前用注射器抽吸生理盐水，而且会破坏尿管的结构，将尿管外的细菌带入，引起泌尿系统感染，而且由于针头直径较小，抽吸效果差。此外，临床上曾有使用注射器不带针头来进行尿管疏通，这种方法也需要提前用注射器带针头抽吸生理盐水，将引流袋与尿管末端断开，把注射器乳头与尿管末端直接相连进行脉冲式抽吸，而且由于乳头部位短且管径细，尿管末端粗，两者衔接不紧密，导致注射器负压减小，需护士用手固定才能完成操作，不仅增加了逆行感染的机会，而且费时、费力［14］。

1.2 新建引流通路冲吸

1.2.1 硅胶管抽吸:黄燕华等［15］采用一次性18号吸痰管抽吸血块的方法，虽然能较好地疏通尿管，但由于吸痰管无法确切固定，而且抽吸后需更换为气囊导尿管持续膀胱冲洗，如果再有血块形成仍需更换为吸痰管抽吸血块，重复性不满意［16］。王勇［17］使用硅胶肾盂球囊管经尿道插入膀胱，使用膀胱冲洗器反复加压抽吸干净后，更换为三腔尿管持续膀胱冲洗。这些方法在抽吸血块后均需更换尿管再进行膀胱冲洗。

1.2.2 金属管冲吸:另外还有金属尿管吸引、电切镜与Ellik冲洗、脉冲式膀胱冲洗等方法。金属尿管吸引的优势在于金属管与软性引流管相比不易被吸瘪，但利用金属尿管作为吸血块的通道时，容易存在血块残留，需多次吸引［9］，时间为10～30 min。电切镜与Ellik冲吸需要在表面麻醉下，利用电切镜鞘与Ellik对膀胱血块进行冲散和吸出，同时进行镜下电凝止血，适用于填塞时间长、其他方法无效，或膀胱有活动出血，需止血治疗，或病因不明需镜检者［18］。但是这种方法手术创伤大，并发症较多［19］。

1.3 其他方法 蔡文波等［18］使用尿激酶联合进行膀胱保留灌注，虽然创伤小但效果较慢，需要15～120 min。张有向［13］使用普通电动吸引器反复吸引使尿管通畅。部分研究报道，应用金属尿管、简易碎吸机、自制碎血器、膀胱镜等方法吸除血块来治疗膀胱内血块填塞［8-11，19］。但这些都受限于特殊器械和麻醉方式的选择，不易推广［19］。

2 膀胱血块填塞的处理方法与泌尿系感染

有资料显示，集尿系统的反复开、闭，还可通过冲洗液、冲洗管及护士的手等多个途径导致泌尿道感染［19］。吴娟等［20］认为泌尿系感染的发生与留置尿管密切相关，与尿管的选择、尿管留置时间、密闭引流系统、膀胱冲洗、抗菌药物应用、尿道口护理、减少大便的污染、保证足够尿量(每日2 500～3 000 ml)等因素有关。贺彩芳等［21］认为，膀胱冲洗并不能降低感染的发生率，反而可能诱发泌尿系感染，其原因是膀胱冲洗破坏了引流系统的密闭性，增加了逆行感染的机会。朱冬香等［22］调查显示，有45%的泌尿系感染患者在感染前曾进行过膀胱冲洗。Vela等［23］认为，集尿系统的反复开放可使细菌通过膀胱冲洗管或护士的手等途径增加外源性感染的机会。容桂荣等［24］报道，在进行导尿、膀胱冲洗或其它尿路操作的患者中，约有40%的患者发生尿路感染。

3 膀胱血块填塞的改良处理方法

针对膀胱血块填塞当前处理方法的缺点，研究者们开始对膀胱血块填塞的处理方法进行改良。目前，关于尿管疏通方法的研究焦点主要集中在:如何防止细菌性生物膜的形成并彻底摧毁已形成的细菌性生物膜，包括膀胱冲洗方式的研究;尿管的结构及材料选择，引流系统的改进;如何加强尿道外的清洁消毒［25］。章曙光等［26-28］研究发现，为降低留置尿管伴随性尿路感染的发生率，目前的研究主要集中在改进尿管结构、减少细菌性生物膜形成、改进膀胱冲洗的方式等。

3.1 引流通畅又系统密闭的冲洗装置 选择能保证引流通畅又系统密闭的冲洗装置能够减少甚至杜绝尿路感染的发生［29］。谷波等［30］认为，保持引流系统的密闭可以使感染率明显降低，是目前公认的预防尿管相关性泌尿系统感染的有效措施，其中涉及膀胱冲洗。曾洁等［31］认为，选择能保证引流通畅又系统密闭的冲洗装置能够减少甚至杜绝尿路感染的发生。保持导尿系统绝对密闭可使尿路的感染由45%下降到18%，交叉感染率由6%下降到0～2%［32］。

3.2 严格执行无菌技术操作 叶寿惠［33］认为导尿时应严格执行无菌技术操作，避免反复多次插入尿管，避免不必要的导尿管更换，减少容易引起泌尿道感染的机会。胡云燕等［34］进行膀胱冲洗时使用三通及肝素帽，保持了引流装置的密闭性，减少了逆行感染的机会。马莉等［35］认为，预防和治疗感染时应遵循的原则是如果必须进行膀胱冲洗，一定要注意无菌原则，同时保持密闭式冲洗。蹇书芳等［29］使用一次性引流管接头进行尿管疏通，用无菌剪刀将一次性引流袋的接头剪下，把引流管接头的一端连接50 ml注射器乳头，另一端与尿管末端连接。这种方法虽然避免了难以固定的问题，在临床上应用较广，但是其操作步骤繁琐，并且需要提前用注射器带针头抽吸生理盐水。

4 小结

疏通尿管的方法在不断被改进，不断被完善，但仍存在亟待解决的问题。TUVP术后出现膀胱血块填塞时，合理地选择疏通尿管的方法，有利于快速疏通尿管，降低泌尿系感染率，从而减轻患者的痛苦，这是医疗理念的更新，也是未来医学治疗发展的方向。

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