急性百草枯中毒研究进展The research progress of acute paraquat poisoning

杨海侠

（武清区人民医院 内科 天津 301700）

急性百草枯中毒研究进展
The research progress of acute paraquat poisoning

杨海侠

（武清区人民医院 内科 天津 301700）

百草枯（paraquat，PQ）是目前广泛使用的有机杂环类速效、广谱、触杀型、灭生性除草剂，与土壤接触后很快失效，是一种对土壤无伤害的除草剂。因其除草效果好，在农业生产中得到了广泛的应用。随着 PQ的广泛应用，其中毒发病率呈逐年上升趋势。因其对人畜均有较强的毒性，致死剂量极小，仅40 mg/kg（相当于20％PQ原液5～15 m l），又无特效解毒药和有效的治疗手段，病程进展快，因此PQ中毒患者的病死率极高。即使临床上采取积极的抢救措施，病死率也高达80％以上［1］。姚冬奇等［2］通过检索2013年国内医学文献，发现单病种急性中毒病死率最高的为PQ中毒（44.35％）。目前许多研究仍处于探索中，现将其综述如下。

1 早期并发症相关研究

目前，急性PQ中毒尚未发现有效的解毒方法，故死亡率较高，所以是急救医学领域关注的焦点。进入体内的PQ迅速被肺细胞所摄取并在肺内蓄积（浓度最高），以肺纤维化和神经损害表现最常见［3］。肺细胞中PQ浓度比血液高10～90倍［4-5］。导致最终死亡的原因多是由于晚期出现肺纤维化，进而出现呼吸衰竭。因此，能否通过对早期并发症的研究来改善预后引起了一些学者的关注。任艺等［6］就收治的病例进行回顾性分析发现，急性PQ中毒患者早期并发症发生率较高的依次为凝血功能障碍、呼吸系统功能损伤、胰腺功能损伤、肾功能损伤、肝功能损伤、肌肉损伤以及胃肠道出血，中毒死亡组患者和中毒存活组患者这些并发症发生率比较，差异有统计学意义。肝脏作为人体的解毒器官在PQ中毒中的作用颇为显著，所以减轻肝脏的脂质过氧化反应，抑制丙二醛（MDA）浓度的上升可能为PQ的解毒治疗提供一个选择。临床医师应对急性PQ中毒患者的早期并发症予以关注，未来关于急性PQ中毒的临床研究可能要侧重于相关并发症的预防措施是否会降低PQ中毒相关的病死率。

另外，PQ中毒患者多于基层医院就诊。有专家指出，早期积极处理如有效清除毒物，直接关系到中毒患者预后［7］。但至今尚无PQ中毒现场和基层医院相关处置标准，使中毒患者早期得不到规范化处理，以致严重影响到后期治疗及患者预后。因此，制定 PQ中毒后包括洗胃、毒物清除、激素等常规治疗方法在内的第一现场和基层医院（含县级医院）处置方案具有重要意义，并应在临床实践中不断加以完善。基层医院多为首诊，应加强学习规范化处置方案，并在第一时间内为患者进行规范的的治疗，并肩负起宣传的任务，减少类似事件的发生。

一项研究报道，1例18岁急性 PQ中毒患者3 d出现肺动脉栓塞、胸痛、咯血等典型的临床表现及血浆D-2聚体升高，经影像学确诊为肺动脉栓塞［8］。另有部分研究显示，PQ中毒肺影像学演变：早期为急性肺损伤，表现为肺水肿和肺出血，中期损伤的组织出现修复和机化改变，后期为肺纤维化和纤维瘢痕形成。CT对PQ中毒患者致肺间质纤维化的发现和进展具有明显的诊断价值［9］。

2 预后评估相关研究

2.1 乳酸 目前比较公认血浆PQ浓度、PQ中毒严重指数（SIPP）、急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）这3种评估方法在急性PQ中毒严重度和预后评估中的价值。我国学者通过研究得出，SIPP比其他两个评估方法更具优势，入院时血浆PQ浓度相对次之，但在没有条件实施血浆PQ浓度测定的医疗机构也可采用APACHEⅡ为急性PQ中毒预后评估提供参考［10］。但由于某些医院条件有限、参数较多且复杂等因素，血浆PQ浓度测定应用起来不太方便，目前一些学者正在致力于研究血清乳酸评估对其预后的意义。蒋臻及刘晓伟等［11-12］经过研究均得出类似结论，以血清乳酸≥3.35 mmol/L为界值可作为一种简便易行的指标推断患者的预后，但也同时指出，其动态观察是否优于单次检查需要更多研究进一步证实。

2.2 和肽素 和肽素是血管加压素的前体。有研究显示，其在危重患者血清中的含量明显增加，可作为评价该类疾病严重程度及预后的敏感生物学指标［14］。李敬等［15］研究表明，口服农药剂量与和肽素、APACHEⅡ评分呈线性正相关，可作为评价预后的早期参考指标。

2.3 细胞因子 吴留柱等［16］研究表明，通过对PQ中毒患者血清CRP、IL-6水平的监测，可以更直观地了解机体的炎症反应状态，有助于从细胞因子水平上理解中毒后机体是如何从正常状态发展至全身炎症反应综合征（SIRS）、最终导致多器官功能衰竭（MOF）的。炎症反应在PQ中毒的早期急性肺损伤反应过程中起着重要作用［17］。已有研究表明，PQ中毒可致大鼠肺组织中的IL-1β和TNF-α的表达量显著升高。陈娇等［18］通过大鼠实验证实，p38 MAPK信号通路参与介导PQ致大鼠急性肺损伤的炎症反应过程，使用 p38 MAPK抑制剂SB203580干预后可改善肺组织的炎症反应，为PQ中毒提供了新的治疗靶点。另外，2013年急诊专家共识指出，改变PQ的毒代动力学，可能是目前救治急性PQ中毒患者的基础和可行途径之一。

许多研究表明，随功能损害的脏器数目增加，尤其肺、肾、肝、胃肠道及心肌出现3个以上脏器损伤的患者，死亡率明显增加［19-21］。 另外，王金柱等［22］进行多因素回归分析表明，中毒剂量、中毒距洗胃时间、白细胞、血尿素氮和二氧化碳结合力为影响预后的独立危险因素。目前关于PQ中毒患者预后的评估，国内外还没有一个简单、明确的标准，也是大家关注的热点之一。

2.4 肺影像学 目前关于PQ中毒肺影像学的研究不多。杨旭等［23］通过回顾性研究发现，临床上重建PQ中毒肺损伤3D图像与断层CT扫描联合应用能有效监测急性PQ中毒患者病情的进展，评估急性PQ中毒患者的预后。但因样本较小，使用技巧不成熟等因素，需要一系列更加深入的研究。

3 治疗

3.1 血液净化 PQ中毒常规治疗方法包括洗胃、毒物清除、激素等。血液净化也已在临床广泛应用，其可以通过支持及替代重要器官功能清除体内毒物，并且能够弱化炎性反应对多器官功能的损害，从而为急性中毒患者全程提供治疗和支持。一些回顾性研究表明，血浆置换（PE）联合连续性肾脏替代治疗PQ中毒有一定效果，但不如对有机磷农药中毒的效果好。虽然PQ是中分子物质，有血液灌流（HP）的最佳指征，但因PQ进入人体后迅速分布于各组织脏器，尤其肺组织中含量最高，故效果不佳。郭利涛等［24］对6例患者实施3-2-1-1 HP方案（第1天连续行3次灌流，每次2.5 h；第2天连续进行2次灌流，每次3.5 h；第3天、第4天各行1次灌流治疗，每次5 h；前后共计行7次灌流治疗，称之为3-2-1-1HP方案），同时进行综合救治措施，均痊愈出院。3-2-1-1 HP方案对PQ中毒疗效肯定，患者口服量、中毒后初步处理及开始血液灌流的时间与患者预后有直接关系。

3.2 中医中药 目前关于中药对PQ中毒大鼠的研究，已有一定成果。王磊等［25］经过对动物致伤模型研究，从临床前期实验角度考察了中药干预对PQ肺损伤动物的有效性，结果表明中药在一定程度上能够减轻实验动物肺损伤症状，但仍需要进一步验证。另外，有研究用大黄附子汤等综合治疗方法也取得一定进展［26］。

4 结语

急诊医师对于急性PQ中毒的诊治工作多数情况下源于经验，各地各级医院诊疗方案差异也较大。临床研究虽已取得一定成就，但急性中毒流行病学调查还是空白，PQ中毒等诊疗标准、共识或指南仍是空白，急需相关部分机构牵头组织相关专家编写制定，指导全国中毒救治的临床工作。对于急性 PQ中毒，应高度重视并发症的预防与处理，在毒物清除与解毒药应用的同时寻找导致中毒死亡的关键因素，强化中毒并发症的防治，强化重度中毒患者的监护与治疗，以降低中毒患者死亡率。

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武清区人民医院内科 张秀兵主任医师 审校

2014-08-16）