带蒂筋膜瓣髋关节成形术加微创介入治疗青年强直性脊柱炎伴髋关节僵直患者效果分析

王长勇，李 芳

（郑州市管城中医院 骨伤科 河南 郑州 450000）

带蒂筋膜瓣髋关节成形术加微创介入治疗青年强直性脊柱炎伴髋关节僵直患者效果分析

王长勇，李 芳

（郑州市管城中医院 骨伤科 河南 郑州 450000）

目的：分析采用带蒂筋膜瓣髋关节成形术加微创介入治疗青年强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）伴髋关节僵直的临床效果。方法：选取郑州市管城中医院2009年4月至2010年6月收治的9例18～22岁强直性脊柱炎引起的髋关节僵直患者，均行带蒂筋膜瓣髋关节成形术加微创介入治疗，总结术中、术后注意事项并分析临床治疗效果。结果：随访10～13个月，9例患者关节活动度达70°～110°。术后1 d、4周、3个月、5个月X线片见关节间隙明显，随时间推移头臼接触面日渐光滑，并出现硬化面，股骨头稍有吸收变小。患者起床、蹲坐、行走动作及步态明显改善。结论：带蒂筋膜瓣髋关节成形术加微创介入治疗可看作人工关节置换前的一种姑息性手术，还需不断改进和完善。

带蒂筋膜瓣髋关节成形术；强直性脊柱炎；关节僵直；青年

青年强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）引起的髋关节僵直是临床上的疑难病之一。髋关节囊钙化、关节间隙变窄、关节面软骨退变，使关节逐步形成纤维性僵硬至骨性强直。因为患者尚在青年期，人工关节置换为时过早，单纯行头臼分离术又常并发再融合而致手术失败。随着微创技术的推广应用，髋关节头臼分离成形术配合微创介入治疗、CPM锻炼，有望成为解决上述难题的新途径。郑州市管城中医院2009年4月至2010年6月采用带蒂筋膜瓣髋关节成形术加微创介入治疗 AS引起的髋关节僵直青年患者，初步随访疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取郑州市管城中医院2009年4月至2010年6月收治的9例 AS伴髋关节僵直患者9例。其中男6例，女3例；年龄18～22岁；双侧8例，单侧1例；骨性强直7例9髋，纤维性僵硬2例。所有患者均因疼痛，起床、蹲坐、行走困难就诊。X线及CT表现为关节间隙狭窄至消失，股骨头臼之间轮廓线尚存，股骨头无塌陷及囊性变。采用带蒂筋膜瓣髋关节成形术加微创介入治疗共11髋，其中2例双侧者均为相对较轻侧，治疗3个月后再治疗较重侧。

1.2 手术方法 除2例因AS引起的椎板间隙骨化穿刺失败而改行全麻外，均采用硬膜外麻醉。仰卧位，用肾上腺素盐水（1∶500 000）作手术区皮下浸润止血，Smith-Peterson入路，保护股外侧皮神经，分离阔筋膜张肌与缝匠肌间隙，暴露骨直肌在髂前下棘的止点。切断后向下翻转缝合固定于切口远端，切开关节囊，显露头臼交界及融合处，标记股骨头圆形轮廓，用弧形骨凿环髋臼下缘向内、后截骨，分开股骨头与髋臼之间的纤维性或骨性连接，形成关节间隙。将股骨头脱出髋臼，休整头臼成同心圆状相互匹配。用直角钳挑出小转子处之髂腰肌，切断其腱性部分。游离阔筋膜张肌筋膜，修成10 cm×5 cm大小的长条形筋膜瓣，远端切断，以近端为蒂，穿过筋膜瓣张肌筋膜深面隧道旋转到关节处，带蒂筋膜瓣包绕股骨头缝合于股骨颈基底部的软组织上。严密止血，反复冲洗关节腔，注入透明酯酸钠，放置闭式负压引流管，缝合骨直肌，闭合切口。

1.3 术后处理 常规切口引流、止血、抗炎、止痛。患肢置关节持续被动训练机（CPM）上，髋关节外展中立位制动，防止患肢外旋而引起脱位，3 d后开始CPM活动锻炼，2周拆线后，从关节前方穿刺关节间隙注入40 μg/m l的O320 m l，每周1次。术后1个月下床锻炼负重屈髋动作，逐步至扶拐行走。术后1个月开始，6个月内每月1次注入透明酯酸钠40 mg。

2 结果

对9例患者随访10～13个月，关节活动度达70°～110°，平均90°。5例在术后1个月关节疼痛、跛行，下床活动锻炼3个月后疼痛逐渐减轻至消失，起床、蹲坐、行走动作及步态明显改善。术后1 d、4周、3个月、5个月X线片见关节间隙明显，随时间推移头臼接触面日渐光滑，并出现硬化面，股骨头稍有吸收变小。

3 讨论

AS引起的髋关节僵直严重影响患者日常活动，给患者带来巨大的痛苦。病理过程表明，AR侵犯髋关节引起软骨面部分或完全缺损后，关节间隙变狭窄以致消失将直接影响关节功能。而软骨的自我修复能力很小，其功能很难替代。很多同仁为重建关节功能进行过多种尝试，归纳起来大致有两类。一类是人工关节技术，主要适用于老年患者，因其会引发许多中远期并发症，并可能需多次翻修，对青年患者被视为禁忌［1］。近年来关节表面置换技术日益成熟，随着材料、技术的改进和完善，有望使人工假关节适应证患者年轻化，但对20岁左右的患者仍显过早［2］。另一类是头臼分离关节成形术，截骨分开股骨头与髋臼，形成关节间隙。就手术操作而言，完成此术无太大困难，但仅行头臼分离术是注定要失败的，远期将不可避免地导致再融合。这就需要关节间隙介入治疗防止粘连、纤维化、骨化，并促进软骨再生或直接化生成软骨。本研究就是基于上述考虑，在髋关节头臼分离形成关节间隙后，用带蒂阔筋膜张肌筋膜瓣包绕股骨头作为填充物，隔断头臼之间的接触，配合注入O3、透明酯酸钠微创介入，尽早用CPM机活动关节，通过关节间隙的持久活动锻炼使头臼逐渐磨合、适应、匹配，形成硬化的“关节面”，防止再融合，并促进筋膜瓣化生成软骨面。

关节软骨的自我修复、再生和化生是非常困难和复杂的。Shapiro等［3］在1993年用在兔股骨髁软骨缺损区钻孔的方法研究发现，软骨下松质骨内间充质细胞可以分化成软骨。Shapiro同时观察到，从孔内生长出的软骨面积很小且很快退变，远远不足于修复关节面。但受其启发，我们将软骨下松质骨休整使之开放，应该比钻孔更有利于其中的间充质细胞分化成软骨。目前研究应用的软骨关节面修复方法还有软骨移植、骨膜移植、培养细胞移植等，其产生的修复组织在结构、组成、生物力学性能、耐磨性上，还不能完全替代正常的关节透明软骨［4］。因此，本手术在近期虽然能重建关节活动功能，但到底能维持多长时间，取决于是否能再生和化生成关节软骨，这个问题尚须观察。

单纯头臼分离手术后，股骨头和髋臼松质骨出血、炎性反应势必引起血肿机化粘连、纤维化，继而钙化、骨化、再强直。所以本组手术特别做到以下几个关键点：①术中严格止血，仔细休整股骨头及髋臼“关节面”，反复冲洗，筋膜瓣尽量将股骨头严密包裹缝合。②关闭切口前即注入透明酯酸钠。研究表明，透明酯酸钠具有润滑性、抗炎性、亲水性［5］，是成纤维细胞的空间屏障和化学屏障，阻止成纤维细胞渗出和增殖，可大大减少瘢痕粘连。③术后负压引流充分，减少关节间隙积血。④术后2周切口拆线后即关节内注入 O3每周1次，减轻水肿，消炎止疼，防止粘连。

必须强调，术后CPM早期关节活动锻炼非常重要。一般在引流拔除后即开始，逐渐增加活动次数，做到持续、无痛、渐进，使头臼逐渐磨合、适应、匹配，形成硬化面，防止再融合，并促进筋膜瓣化生成软骨面。如果1周后血肿开始机化再行CPM活动，效果就明显减退。本组患者术后疼痛逐渐消失，起、卧、蹲、坐、行等动作及步态均明显改善。动态 X线片观察见关节间隙未再变窄，头臼硬化面日渐光滑、匹配，基本成为无痛、稳定、活动的关节，近期效果令人兴奋。但是，本术式不适用于股骨头坏死的患者，因为休整清除死骨后股骨头将缺失大半。本术式也不可能重建一个长久的、结构和功能接近正常的关节，因为关节面软骨问题尚不能完全解决。且治疗例数较少，远期疗效尚须进一步观察随访。带蒂筋膜瓣髋关节成形术可以看作人工关节置换前的一种姑息性手术，并不断改进完善。

［1］O'Driscoll SW，Keeley FW，Salter R B，et al.The chondrogenic potential of free autogenous periosteal grafts for biological resurfacing ofmajor full-thickness defects in joint surfaces under the influence of continuous passivemotion，An experimental investigation in the rabbit［J］.JBone Sury（Am），1986，68（7）：1017-1035.

［2］饶敦亮，王勇东，朱献忠，等.表面置换治疗股骨头缺血性坏死近期疗效观察［J］.中国矫形外科杂志，2006，14（23）：1826-1827.

［3］Shapiro F，Koide S，Glimcher M J.Cell origin and differentiation in the repair of full-thickness defects of articular cartilage［J］.J Bone Sury（Am），1993，75（4）：532-533.

［4］刘景堂，葛宝丰.关节软骨缺损修复的研究现状［J］.中华骨科杂志，1998，18（5）：312-314.

［5］候倏魁，樊天佑.透明酯酸钠预防术后硬膜外粘连的组织学和超微结构研究［J］.中华骨科杂志，1998，18（5）：302-303.

R 681.5+1

10.3969/j.issn.1004-437X2014.11.019

2014-08-14）