下肢严重开放性骨折的术后护理

宫玉红

(郑州人民医院创伤骨科 河南 郑州 450003)

随着经济和社会的发展，因各种原因引起的下肢 严重创伤发病率较高，治疗困难，处理不当可引起肢体坏死，甚至危及生命［1］。郑州人民医院于2009年1月至2013年11月收治12例下肢严重开放性骨折患者，应用组合式外固定支架联合创面负压引流、皮瓣技术修复肢体，术后给予全面护理，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取郑州人民医院于2009年1月至2013年11月收治的12例下肢严重开放性骨折患者，男7例，女5例;年龄10～58岁，平均36.6岁;创伤合并胫骨骨折11例，股骨骨折1例;腘动、静脉损伤1例，胫前动脉、胫后动脉损伤3例，皮肤缺损大小(3～7)cm×(3～25)cm;后期创面行植皮修复1例，皮瓣修复11例。腓肠神经营养血管皮瓣2例，内踝上皮支皮瓣2例，胫后动脉上位穿支皮瓣2例，腓肠肌内侧头皮瓣1例，对侧小腿内侧皮瓣交腿修复1例，游离股前外侧皮瓣移植2例，对侧小腿内侧皮瓣交腿修复和游离股前外侧皮瓣移植组合修复1例。外固定架为北京外固定架研究所生产的组合式外固定架。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉或全麻，清除创面污物、无生机组织及被污染组织，于胫骨远、近端及股骨钻入斯氏针、骨螺钉，安装组合式外固定支架，吻合离断动静脉、肌腱、神经，缝合伤口，创面处无血运的脱套皮肤予修补后植皮，创面封闭负压引流。

1.3 术后护理

1.3.1 心理护理:下肢开放性骨折患者容易产生焦虑和抑郁情绪［2］，心理康复对机体功能康复起着积极作用。针对患者的心理变化，告知患者治疗的可能时间、过程和成功的病例，鼓励患者树立信心，帮助患者建立正确的认知方式。

1.3.2 全身情况观察:观察患者意识、呼吸、血压、脉搏、体温等生命体征的变化，监测肾功能、血钾、尿素氮等指标，及时报告医生并采取措施。

1.3.3 并发症防治:指导患者进行患肢功能锻炼，预防深静脉血栓形成;定时翻身，按摩受压部位，预防褥疮形成;指导患者进行深呼吸、咳嗽、咳痰，预防肺炎发生。

1.3.4 疼痛护理:疼痛一般在术后24 h达高峰，易导致患者情绪低落、烦躁、食欲差，诱发血管痉挛，需进行预防用药，成人用视觉模式评分法(VAS)对患者疼痛进行评分，疼痛评分＞3分给予药物镇痛、镇静处理。

1.3.5 组合式外固定支架及肢体的观察护理:注意观察支架有无松动，外固定针有无滑动，钉道有无红肿、渗血，每天用75%乙醇滴针道周围2次。发生钉道处疼痛加重、渗液增多等感染症状时，告知医师，必要时给予切开引流。术后1周内每2 h观察1次患肢末端或皮瓣的皮肤颜色、温度、肿胀情况及毛细血管反应，术后发现异常即报告医生，给予对症处理，必要时手术探查，防止血栓形成、肢体坏死等并发症发生。

1.3.6 负压封闭引流(VSD)的管理:应每日及时观察VSD引流情况，观察引流管是否通畅，是否漏气、漏液及引流物性质、颜色、量，压力维持在-200～-400 mmHg，最大不超过-600 mmHg。

1.3.7 术后功能锻炼:术后6 h麻醉作用消失，即行患肢股四头肌等张收缩活动和足趾轻度屈伸活动，利于静脉回流。创面愈合后，加大足趾关节、踝关节、膝关节、髋关节活动量和幅度，如患肢行皮瓣修复术，限制皮瓣临近关节活动2周，以免牵拉皮瓣，影响血运。

2 结果

12例下肢严重开放性骨折患者，肢体全部成活。二期行皮瓣修复11例，植皮修复1例，术后8～16个月骨折完全愈合。X线片示:骨折周围骨痂生长良好，骨化正常。带支架时间7.5～13.0个月，踝、膝关节活动度优4例，良6例，差2例，3例出现钉道感染，局部切开引流、换药后治愈。术后平均随访1 a，6例患者最终残留足部分皮肤感觉缺失。

3 讨论

下肢严重开放性骨折常并发多处组织严重损伤，病情复杂，治疗困难，及时正确的手术治疗、严密的术后病情观察、护理、康复锻炼才能最大程度地促进患者肢体功能恢复，减少伤残发生。

3.1 钉道护理的重要性 应用外固定架主要并发症是针孔感染，发生率约为21% ～42%［3-4］。针孔感染按程度不同分为轻、重两类。轻度感染表现为:针孔周围皮肤微红、微痛、针孔处无纤维性包裹或包裹不严密、时有少量浆液渗出，活动关节时上述症状加重，休息后减轻。严重针孔感染表现为:针孔流脓，周围皮肤糜烂，有炎性肉芽组织增生甚者体温升高等全身表现。所以护理观察工作尤为重要，可对并发症进行早期干预，取得好的治疗效果。

3.2 创面封闭负压引流 中心负压引流一般维持在－200～ －400 mmHg，最高不超过 －600 mmHg。下肢严重开放性骨折创面范围广泛，软组织损伤及污染严重，产生大量渗液及毒素，创面封闭负压引流可及时清除创面渗液及坏死组织，为创面肉芽组织的生长创造良好条件，负压环境可抑制细菌的生长，有利于原位回植皮肤的成活。VSD在使用过程中还要及时仔细观察，确保引流通畅。要时常检查封闭的完整性，引流管管型是否保持良好，以维持一个持续负压环境。

3.3 术后肢体的康复锻炼 早期正确的功能锻炼可以加快局部血液循环，促进骨折愈合，减少和避免肌肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松、深静脉血栓形成等并发症，若软组织创伤严重，肌肉、肌腱一期修复，早期应维持关节功能位，3周后再行患肢损伤部位临近关节的被动、主动功能锻炼。如患肢行皮瓣修复术，术后限制皮瓣临近关节活动2周，以免牵拉皮瓣，影响血运。

总之，应用组合式外固定支架联合负压引流、皮瓣技术治疗下肢严重开放性骨折，术后给予有效的综合护理及功能康复锻炼，能有效避免肢体坏死，促进骨折愈合。

［1］ Smith T O.When should patients begin ambulating following lower limb split skin graft surgery:a systematic review［J］.Physiotherapy，2006，92(3):135-145.

［2］ Giannoudis P V，Harwood P J，Kontakis G，et al.Long-term quality of life in trauma patients following the full spectrum of tibial injury(fasciotomy，closed fracture，grade IIIB/IIIC open fracture and amputation)［J］.Injury，2009，40(2):213-219.

［3］ JJennison T，McNally M，Pandit H.Prevention of infection in external fixator pin sites［J］.Acta Biomater，2014，10(2):595-603.

［4］ Kortor J N，Kpela T M，Poopola S O.Pin-tract infections following external fixation of open fractures［J］.J Med Trop，2011，13(2):105-108.