上颌窦与上颌后牙关系分型在上颌后牙断根取出术中的临床意义

浦江 赵宾 高宝霞 徐文瑞 张大成

·临床研究·

上颌窦与上颌后牙关系分型在上颌后牙断根取出术中的临床意义

浦江 赵宾 高宝霞 徐文瑞 张大成

上颌窦；上颌后牙；鼻内窥镜；断根

上颌后牙断根进入上颌窦内是临床拔牙术中较严重的并发症之一。在治疗上，根据断根的位置不同，所采取的取出方法也不同。更重要的是，上颌窦底部与上颌后牙牙根的位置关系，形态结构的不同，同种取出断根方法所得到的效果也明显不同。我们对于21例上颌后牙断根进入上颌窦的病例进行分析，探讨不同类型患者最适合的断根取出方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2009至2012年间上颌后牙断根进入上颌窦的病例21例,其中男16例，女5例;年龄25～51岁,平均42岁。均为上颌第一、第二磨牙断根，其中颊根断根14例，腭根断根7例。

1.2 断根取出术前应用MSCT扫描及分型 应用SIEMENS Somatom Emotion(2007) 16螺旋CT扫描，并利用MPR重建，对上颌后牙和上颌窦底的位置关系进行分型，以五种类型划分[1]：Ⅰ 后牙牙根和上颌窦底壁有一段距离；Ⅱ 上颌窦底壁有点弯曲，并且后牙牙根刚好与上颌窦底壁最低点相邻；Ⅲ 上颌窦底壁有点弯曲，并且后牙牙根越过上颌窦底壁最低点，但是没有突入上颌窦腔内；Ⅳ 上颌窦底壁有点弯曲，并且后牙牙根突入上颌窦腔内；Ⅴ 上颌窦底壁高度弯曲，上颌窦底壁包绕一个或多个后牙牙根。21例患者中Ⅰ类，0例；Ⅱ类，6例；Ⅲ类，5例；Ⅳ类，8例；Ⅴ类2例。

1.3 手术方法选择及手术结果 2例分型为Ⅱ类的患者，断根在穿孔处边缘，用探针触及到，小心的成功取出；4例Ⅱ类患者未能用探针触及，用负压吸引法3例一次性取出，1例经2次负压吸引取出；5例Ⅲ类患者，1例用探针触及，但未能取出，其余4例未触及，均采用负压吸引法取出，1例一次性取出，4例为多次负压吸引取出；8例Ⅳ类患者，2例Ⅴ类患者，用探针触及的共3例，但都未取出，7例采用负压吸引法多次操作后仅1例取出，负压吸引法取出失败的6例患者与3例未采用负压吸引法的患者，经鼻内窥镜成功取出断根。

2 讨论

拔牙断根误入上颌窦的情况可以说屡见不鲜。这是由于上颌后牙与上颌窦间的特殊解剖结构关系造成的。上颌后磨牙牙根与上颌窦毗邻，有的牙根与窦底间仅有很薄骨质相隔，甚至无骨板仅有一层黏膜，同时有的牙根还凸入到上颌窦内。在这种情况下，低年资医师对解剖结构不熟悉或者经验不足，过猛用力或视野不清、牙挺的选择及使用不当都可将断根推进上颌窦内[2]。

在牙根进入上颌窦后，首先不可慌乱，也不可盲目操作，防止断根进一步移位，应耐心细致地探查，首先要明确牙根与上颌窦的位置关系。结合MSCT的影像，能较为准确的对断根和上颌窦的位置关系进行分型、定位[3]。在准确分型的基础上，针对断根位置关系，从而能更准确地将牙根钩出或采用生理盐水冲洗的方法将牙根取出。而内窥镜技术的发展也为上颌窦内牙根取出术提供了新的方法。内镜技术的优点是可以在直视下观察到牙根在上颌窦内的位置，使得牙根的抓取及取出较为容易，对于完全进入上颌窦的牙根，应用内镜技术是一个很好的选择[4]。

以上的病例我们可以看到Ⅱ类患者上颌窦底光滑平整，上颌窦底缺损穿孔部位几乎位于上颌窦最低点，断根大多位于窦底穿破处的边缘，并未远移，此时用探针或刮匙小心探入窦腔内，沿黏膜穿孔处探查一周，如能触及牙根，可将牙根钩出。距离穿孔处稍远的不能直接取出的，也可使用负压吸引法取出。让患者取坐位，头部稍前倾，使洞口位于最低点，用20 ml针筒配以粗针头在患者憋气时将窦内注满生理盐水，后用吸引器将盐水快速吸出，使残根随生理盐水在窦腔内的涡流而移动，再随吸引器吸出。一次不成功可反复进行。不断改变导管口在窦底的位置和方向，直到吸出断根。牙根吸入导管内时，会有瞬间的吸力减小、吸引声减小的现象，或在透明的吸引瓶内见断根吸出。以上方法对于Ⅰ类、Ⅱ类患者因为穿孔处位于上颌窦腔最低点，取出断根出相对容易的。

对于Ⅲ类型患者因穿孔处位置高于上颌窦最低点，断根大多滑落至上颌窦底，这造成了断根距穿孔处稍远，用探针及刮匙多不能触及，更不能直接取出，但用负压吸引法取出的方法效果还是理想的。所以对于Ⅲ类及以上分型的患者，用探针及刮匙是不能取得良好效果的，反而使得穿孔区扩大和上颌窦黏膜受损[5]，不利于后期的治疗。可见Ⅲ类型患者初期探针不能触及的，直接进行负压吸引法是最有效的措施。因为负压引流法主要适合第Ⅲ类情况，此法可以最大限度地减低拔牙创面的开窗面积，减少创伤，痛苦小、操作时间短，有利于保持牙槽嵴的高度，为义齿修复创造良好的条件。

Ⅳ、Ⅴ类型的患者因牙根突入上颌窦腔内，使得上颌窦底壁极度不平整，上颌后牙牙根周围骨质如烟筒样明显凸起。断根掉落于上颌窦底，与穿孔处有明显位置差别，而且穿孔处较小，不论探针或负压吸引法都不能取得效果。同时由于由于位置和上颌窦底形态因素，利用负压吸引法，必须进行反复冲洗，才有可能吸出断根，这不仅增加了操作时间，而且使得牙槽窝扩大，加之患者不断地低头、仰头，更增加了痛苦，术后还要行上颌窦瘘修补及根治术。不过，由于近年来的研究表明上颌窦黏膜仍有一定的生物功能，所以不主张作根治术，使其依靠自身保护功能的恢复去抵御外界致病因子的侵袭[6]。因而怎样避免进行上颌窦根治术，也是Ⅳ、Ⅴ类型患者选择治疗方案的条件。可见Ⅳ、Ⅴ类型的患者根本不适用负压引流法，即使使用也具有盲目性、偶然性，往往效果不佳，费时费力，同时还易发生感染和口腔上颌窦瘘，最终不得不行上颌窦根治术及上颌窦瘘修补术。因此鼻内窥镜下手术治疗成为了Ⅳ、Ⅴ类型患者的首选。

鼻内窥镜下鼻窦手术具有直视下操作、创伤小、出血少、手术并发症少，可以最大化得保存上颌窦粘膜等优点。同时鼻内窥镜还能多角度直视，在上颌窦断根取出术中操作简单，视野开阔、清晰，断根易找寻，减少了口腔入路的创伤，术后反应轻。保持了牙槽突的完整性，有利于后期的牙列修复[7]。虽然鼻内窥镜有操作技术要求高，费用高的劣势，但对于Ⅳ、Ⅴ类型患者确是最有效的方式，能有效的避免不必要的传统方式治疗，最大的减少患者的痛苦及并发症发生的风险。

总之，对于上颌后牙断根进入上颌窦的患者，在取出断根前，先进行断根定位及上颌后牙牙根分型是至关重要的。针对不同类型患者采取不同治疗方案，可以有效地减少和避免不必要、无效、无用的治疗手段，以最有效、最适合的方式快速的取出断根，减少病人的痛苦和并发症的发生。

1 浦江,高宝霞,赵宾,等.上颌窦及上颌后牙关系分型及测量的临床意义.河北医药，2012,34:1006-1008.

2 杨铃.拔牙断根误入上颌窦的负压吸引取出方法研究.中国现代医生.2012,50:155-157.

3 劳均平,陈巨峰,郭庆平,等.鼻内窥镜经上颌窦取牙齿断根的临床观察.中华口腔医学研究杂志,2011,5:63-66.

4 苏勇,朱轶萍.23例上颌窦断根取出术的临床体会.齐齐哈尔医学院学报,2012,33:1587-1588.

5 韩翔,柳杨.内窥镜在牙拔除术断根误入上颌窦诊治中的研究.口腔医学.2013,33:30-32.

6 吴平凡,郭凌燕,陈林林.鼻内窥镜在取上颌窦内牙齿断根中的临床应用.华西口腔医学杂志,2011,29:663-664.

7 李荣盛,黎江,浦岐,等.鼻内镜在治疗牙断根误入上颌窦中的应用.广东牙病防治,2012,20:376-377.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.046

项目来源：唐山市级科研项目(编号：121302058a)

063000 河北省唐山市中医医院CT室(浦江)；河北省唐山市第三医院 CT室(赵宾)；河北省开滦总医院感染性疾病科(高宝霞)，口腔科(徐文瑞)；河北省乐亭县县医院放射科(张大成)

R 783

A

1002-7386(2014)04-0579-02

2013-08-09)