品管圈在血液透析患者动静脉内瘘穿刺中的应用效果

刘月英 陈艳梅 李远征 温红梅

·护理研究·

品管圈在血液透析患者动静脉内瘘穿刺中的应用效果

刘月英 陈艳梅 李远征 温红梅

血液透析；品管圈；内瘘穿刺失败率

动静脉内瘘(简称内瘘)是维持性血液透析患者的生命线[1]，是维持性血液透析患者最安全的血管通路[2]。但尿毒症的基础病变(糖尿病、血管炎)以及其并发症(低血压、感染)均可引起内瘘血管的进一步损害，再加上每周2～3次的穿刺创伤，极易造成内瘘狭窄和血栓形成而失功。而保证穿刺一次成功，是减少内瘘损害，延长内瘘寿命的关键所在。我们一直在如何提高内瘘穿刺成功率方面不断探索与改进，2013年8月我院积极开展品管圈活动，经全体圈员的评价，“降低血液透析患者动静脉内瘘穿刺失败率”成为透析室圈活动的首次主题，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 调查2013年7月1日至30日品管圈活动前在我科使用内瘘行维持性血液透析的患者83名，共行916次透析，内瘘穿刺1974针，穿刺失败142次，失败发生率为7.2%。

1.2 品管圈的成立 品管圈(QCC)，是指在工作岗位上为了解决问题， 自发结合成一个小团体，团员间分工合作，应用品管工具进行分析，解决工作场所的关键性问题，以达到业绩改善之目标[3]。我院透析室QCC由9 名护理人员组成， 1名本科学历的主管护师担任圈长，护士长任辅导员。在第2次圈会上投票确定“圣爱圈”为圈名，其寓意是神圣之爱；“圣爱”谐音“肾爱”，爱护肾脏关注肾脏健康之意。

1.3 主题选定 由全体圈员通过头脑风暴,列出所有待解决的问题,再采用评价法对所总结出的问题就护士重视程度、迫切性、可行性、圈能力4 个方面进行主题评价，票选分数5分最高、3分普通、1分最低。9人累加分为该方面实得分，4 项实得分之和为该问题总得分。第一顺位确定“降低血液透析患者动静脉内瘘穿刺失败率”为QCC活动首次主题，绘制甘特图拟定了活动计划。

1.4 现况把握 将资料中收集的数据分析绘制成查检表，据80/20原则[4](即80%的结果是由20%的原因造成的)，查检表表明，护士穿刺技术欠佳(40.1%)和患者血管条件差(42.3%)累计82.4%是造成内瘘穿刺失败的主要原因。见表1。

表1 142次动静脉内瘘穿刺失败的缺陷分析

缺陷因素 缺陷项目发生次数所占比例(%)护士穿刺技术欠佳5740．1心理素质差85．6患者血管条件差6042．3心理因素造成不配合32．1其他21．4制度患者的责任护士不固定53．5护士培训不到位42．8环境光线、温度32．1

1.5 目标设定 通过QC(Quality Control)的目标值设定公式，对内瘘穿刺失败率进行了目标设定。目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)[5]。根据每位圈员的能力平均圈能力为60%，改善重点82.4%。故本次活动的目标值=7.2%-(7.2%×82.4%×60%)=3.6%，即内瘘穿刺失败率需降至3.6%。

1.6 解析 用头脑风暴法，经全体圈员讨论找出穿刺失败的所有原因，以鱼骨图表示(图1)。

1.7 对策拟订与实施

1.7.1 针对部分护士穿刺技术欠佳，加强了技术培训。

1.7.1.1 对低年资和技术较差的护士，由高年资和技术精湛的护士做穿刺示范，并对他们的穿刺方式进行点评，查找具体失败的原因。

图1 内瘘穿刺失败原因鱼骨图

1.7.1.2 对内瘘进行充分评估，针对不同血管情况采取不同对策。①对于血管较深，走向不太明确的穿刺区域，先用弹力绷带加或不加纱球局部压迫3～5 min，待加压区域的水分被压开后，就可以摸清血管情况，以利穿刺成功。②对于血管迂曲，硬化较严重的血管，进针约1/2到2/3为宜，避免进针过长穿透血管壁。③一次穿刺不成功，可以在原部位做一次适当调整，若回血仍然不满意时，可考虑拔针选择其它部位，切忌在原部位反复试穿，损伤血管壁，造成血栓形成或内瘘狭窄。④对于年老或皮肤松弛的内瘘血管，穿刺成功后，将针头斜面转至朝下，以防血泵抽吸时血管壁贴到针头斜面上。⑤穿刺前注意保暖，避免寒冷刺激使血管收缩痉挛，管腔变细。

1.7.2 做好内瘘的护理，保证内瘘功能。加强健康宣教，嘱患者在非透析日用40～42℃温水热敷内瘘；若有硬结或血肿时使用土豆片敷贴或50%硫酸镁湿敷; 还可以用喜辽妥涂擦穿刺部位(喜辽妥具有抗血栓形成作用和抗炎作用，能阻止局部炎症的发展和加速血肿的吸收[6])，内瘘成熟不良者，延期使用，并嘱患者加强瘘侧肢体的锻炼，以利内瘘血管的扩张成熟。

1.7.3 关注重点患者：新瘘患者尽量等内瘘成熟后使用；穿刺难度较大的患者，固定护士穿刺，或先由技术熟练的护士穿刺内瘘动脉端，静脉端较清楚时由低年资护士穿刺，以便他们积累经验和培养自信心 。

1.8 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2013年10月QCC活动后内瘘穿刺失败率为3.5%，与7月份(7.2%)比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 QCC活动前后AVF穿刺失败率比较

时间透析人次穿刺次数失败次数失败发生率(%)2013年7月1～30日(活动前)91619741427．22013年10月1～30日(活动后)9161899673．5∗

注：与活动前比较，*P<0.01

3 讨论

动静脉内瘘是维持性血液透析患者最重要的血管通路，对提高患者生活质量，延长患者生存率极为重要[7]。保证内瘘功能良好有多个环节，成功的穿刺无疑是最重要的一环。针对内瘘穿刺失败率高的问题，我们曾试图通过学习培训、绩效考核等手段加以解决，但由于这种自上而下的管理不能很好地调动护士的积极性和工作热情，收效甚微。2013年8月，在我院护理部的推动下，我科引进QC手法，通过QCC活动有效降低了内瘘穿刺失败率，效果显著。

与传统的管理方法比较，QCC是利用科学的方法找出并确定护理工作中存在的主要问题，并有针对性地解决这些问题[8], 通过组员间的相互协作，依据PDCA循环的程序展开，找出和分析发生问题的原因，设定目标、制定对策并实施和进行效果评价等[9]，比如采用头脑风暴法查找穿刺失败的要因，绘制鱼骨图，并采取相应措施。它可以充分发挥每个人的创造性思维， 激发每一位圈员的主观能动性与工作积极性，从要我做到我要做，质量持续改进成为自发行为[10]，从而达到了降低穿刺失败率的预期。本次圈活动，护士和患者都有不同程度的收获。对护士而言：每一个想法均发自于参与者内心的改进愿望，每个人的意见都得到了重视，每个人都看到了自己在此次活动中的价值，同时明确感受到自己穿刺技术的提高和来自患者的尊重；对患者而言，既减轻了疼痛和恐惧，延长了瘘的使用寿命，又提高了透析质量。本研究应用QCC不仅提升了圈员的能力和自信心，也提升了整个团队的合作精神，为发现问题、解决问题和护理质量持续改进提供了技术支持，并积累了宝贵经验。

由于本次活动是首次组圈，圈能力不高，在实施过程中存在着许多问题，各种手法的掌握、过程的量化、评价方面都需要进一步的探讨。

1 Amano I,Ohirs S,Goto Y,et al.In prepration for a treatment guideline for suitable vascular access repair in Japan.Therapeu-tic Apheresis and Dialysis,2006,10:364-371.

2 李月红，于仲元，王玉柱. 自体动静脉内瘘在血液透析中的应用.临床内科杂志，2003，8：408.

3 王利香，李旺君.浅议“品管圈”活动在护理环节质量检查中的应用.家庭护士,2008,6:255-256.

4 张幸国主编.医院品管圈活动实战与技巧.第1版.杭州：浙江大学出版社，2010.5.

5 刘庭芳主编.中国医院品管圈操作手册.第1版.北京：人民卫生出版社，2012.23.

6 郭焕开，李兰花，李杰.喜辽妥在减少动静脉瘘并发症中的作用.中国实用医药，2010，20：157.

7 刘进华.157例维持性血液透析病人动静脉内瘘再通术后首次穿刺的护理.全科护理，2013，11:1745-1746.

8 王秀芳.品管圈活动对住院病人护理工作满意度的影响. 全科医学,2011,9:1090.

9 徐青,高雅琨.品管圈活动在降低血液透析患者营养不良发生率中的应用. 护理实践与研究， 2012， 9:37-38.

10 张小红，沈晓琴，夏苑莺.品管圈活动在降低血液透析患者低血压发生率中的应用.护理学报，2012，3：33-34.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.060

075000 河北省张家口市，河北北方学院附属第一医院透析室

R459．52

A

1002-7386(2014)04-0610-02

2013-07-28)