以皮炎湿疹为主要表现的蕈样肉芽肿3例

安国芝 冯冬梅 何泽生

·病例报告·

以皮炎湿疹为主要表现的蕈样肉芽肿3例

安国芝 冯冬梅 何泽生

蕈样肉芽肿；组织病理；治疗

蕈样肉芽肿(mycosis fungoides, MF)是一种少见的低度恶性的皮肤T淋巴细胞瘤，1806年首先由Alibert命名[1]，是皮肤T淋巴细胞瘤中最常见的类型，多发于中老年人，国外文献报道平均确诊年龄为55～60岁，国内报道平均确诊年龄44.5～50.5岁[2]。本文将笔者遇到的长期以皮炎湿疹为主要表现的3例MF报告如下。

1 临床资料

例1，男，75岁，自10年前出现全身皮肤瘙痒，无明显皮疹，诊为皮肤瘙痒症，给予对症治疗，症状缓解，但以后反复发作，3个月前自腰背部出现片状红斑，伴有明显瘙痒，以泛发性湿疹治疗未愈。1个月前皮疹泛发全身，瘙痒明显，影响睡眠，患者近一年来偶有发热，伴有明显消瘦。皮肤科情况：腰背部、臀部、双下肢可见多个大小不等的淡红色浸润性斑片，约手掌大小，边缘清楚，与周围皮肤平，皮损表面干燥，有少许灰白色鳞屑。

例2女，51岁，全身皮肤瘙痒7年，红斑1年。7年前患者自觉无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，背部有皮疹。以后瘙痒逐渐加重，影响睡眠，1年前全身出现大小不等的片状红斑、表面有脱屑，皮疹逐渐增多泛发全身，瘙痒加重，不能入眠，近二年来逐渐消瘦。皮肤科情况：腋下、腹股沟可触及黄豆粒大小的淋巴结，活动、轻压痛。患者腰背部、臀部、双下肢可见散在分布直径10～15 cm大小不等的类园形淡红色浸润性斑片，边缘清楚，与周围皮肤平，皮损表面干燥，有少许灰白色鳞屑。

例3女，65岁，主因全身起疹伴有瘙痒十余年，加重2月入院。患者2个月前因进食辛辣刺激性食物后于躯干部出现少数红色皮疹，伴有瘙痒，未引起重视，以后皮疹逐渐增多，瘙痒加重，曾以神经性皮炎给予口服抗组胺药物及外用药物治疗，效果不明显，自患病来无发热及消瘦。皮肤科情况：胸背部、双上肢可见弥漫性水肿性暗红斑，间有粟粒大小的灰白色丘疹、斑丘疹，可见皮肤增厚、粗糙呈有苔癣样变，还可见多数抓痕、血痂。

病理片示：表皮角化过度，棘层肥厚呈银屑病样增生，基底细胞排列紊乱，空泡变性明显，可见多数核分裂像，淋巴细胞有亲表皮性，表皮内可见pautrier微脓肿，真皮浅层致密淋巴细胞呈带状浸润，可见多数异型淋巴细胞(图1～3)。初步诊断蕈样肉芽肿。

以上3例患者入院确诊后均给予肌肉注射干扰素50万U，无不适反应，第2次增加为150万U，第3次增加为300万U肌内注射，最大量为每次500万U肌内注射，每周3次，同时配合窄普UVB照射治疗。每周3次，从0.2 J开始，每次增加0.1 J，约照射2周后，皮疹色泽变淡，脱屑减少。1个月后改为干扰素500万U每周2次肌内注射，3个月后窄普UVB的照射改为每周1次，患者皮疹基本消退。4个月后改为10 d 1次窄普UVB照射，维持1～2个月后，停止治疗。目前仍在随访中。

图1 表皮角化过度，淋巴细胞有亲表皮性，真皮浅层致密淋巴细胞浸润，可见少量异型淋巴细胞(HE×100)

图2 表皮角化过度，淋巴细胞有亲表皮性，表皮内可见pautrier微脓肿，真皮浅层致密淋巴细胞浸润，可见MF细胞(HE×100)

图3 棘层肥厚呈银屑病样增生，表皮内可见pautrier微脓肿，真皮浅层致密淋巴细胞呈带状浸润，可见多数异型淋巴细胞(HE×100)

2 讨论

MF是一种病因不明、少见的、低度恶性的皮肤T淋巴细胞瘤，目前认为可能的发病机制是：(1)与病毒感染有关：病毒感染后其持续性的抗原释放可能导致MF，有学者运用PCR方法检测了20例MF患者是否有EB病毒感染，结果发现6例患者阳性，通过10年的随访发现与EB病毒阴性的患者相比，EB病毒阳性患者的疾病发展快，病死率较高，认为EB病毒感染可能是加速MF发展的因素之一；(2)基因异常：MF与某些基因异常有关，有研究表明，JUN-B基因水平持续上调可导致MF的发病，MF患者常发生1p、9p、10q、17p染色体上的等位基因丢失，并转位至4q、18q、17q染色体上[3]。另有报道，MF患者P16基因受抑制以及抗凋亡基因bcl-2过度表达亦可导致T细胞凋亡机制缺陷[4]，晚期突变造成p53基因失活，目前已经证实MF患者肿瘤细胞存在克隆性TCR基因重排，可用Southem印迹分析和PCR技术检测到。目前该方法已经成为诊断MF的重要手段。③有研究表明某些高危环境及职业因素与MF有关，男性高危环境主要是非金属性矿石产品工厂和大型贸易工厂，高危职业为玻璃制造工人，制陶工人；女性高危环境为造纸厂，高危职业为铁路公路车辆装卸人员，可能这些环境中的某些致癌物质导致MF[5]。

MF的诊断：红斑期皮疹一般无特异性，可表现为湿疹、皮炎、慢性单纯性苔癣样皮疹、副银屑病等多种损害，常伴有持续性的瘙痒和皮肤异色，往往不易诊断。本组3例患者均有反复发作性皮疹伴有瘙痒7～10年，被多家医院诊断为“皮肤瘙痒症”、“神经性皮炎”等，因此笔者认为对诊断为湿疹样皮炎或神经性皮炎的患者治疗效果不明显的，应反复多次、多部位取材，通过病理或免疫组化染色以除外MF。斑块期表

MF的治疗：一般分为局部治疗和系统治疗，局部治疗包括光化学疗法、窄普UVB治疗、皮肤电子束发射治疗，外用皮质激素、维A酸、氮芥等。系统治疗主要用于晚期MF的治疗，包括放射治疗、口服维A酸类药物、肌肉注射干扰素、体外光化学疗法、白介素(IL)-2融合蛋白等[4]。本组患者均采用肌肉注射干扰素、窄普UVB治疗、外用皮质激素软膏，通过治疗皮疹基本消退， 目前仍在随访中。

1 麦基，卡隆赫，格兰特尔主编.皮肤病理学与临床的联系.朱学骏，孙建方主译.第3版.北京：北京大学医学出版社，2006.1359-1375.

2 刘洁，王宝玺.51例蕈样肉芽肿临床特征.中国医学科学院学报,2007,29：174-180.

3 刘洁, 曾跃平. 蕈样肉芽肿.临床皮肤科杂志, 2008, 37：138-140.

4 张思平,宋一元.蕈样肉芽肿的发病机制及治疗进展.国际皮肤病学杂志,2006, 12：6-9.

5 徐敏. 蕈样肉芽肿诊断研究进展. 中国麻风皮肤病杂志, 2007, 23:1084-1086.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.075

075000 河北北方学院附属第一医院皮肤科

R 739.5

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1002-7386(2014)04-0637-02

2013-07-09)