膈下游离气体误诊为胃肠道穿孔六例临床分析

田茂金，太云翔

（凉山州第一人民医院外五科，四川西昌 615000）

·临床经验·

膈下游离气体误诊为胃肠道穿孔六例临床分析

田茂金，太云翔

（凉山州第一人民医院外五科，四川西昌 615000）

目的探讨临床膈下游离气体误诊胃肠道穿孔的原因，提高诊断符合率。方法对我院6例腹部立位X平片提示膈下游离气体，临床诊断为胃肠道穿孔经急诊剖腹探查为误诊患者的临床资料进行回顾性分析。结果6例患者均痊愈出院，其中2例切口感染，1例左胸腔少量积液，无其他并发症。结论膈下游离气体并非胃肠道穿孔所特有的影像表现，关键在于提高膈下游离气体的病因诊断和鉴别诊断水平，既可避免不必要的误诊，又能为治疗提供较好的指引。

膈下游离气体；误诊；消化道穿孔；病因

在外科急腹症的诊断中，如发现有膈下游离气体对胃肠道穿孔具有特征性诊断性意义。但并非发现有膈下游离气体就一定有胃肠道穿孔。我院自2008年1月至2013年4月收治185例有膈下游离气体的急腹症患者，其中6例误诊为胃肠道穿孔，现将其误诊病因总结分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组6例，男性4例，女性2例。年龄14～64岁，平均53岁。入院时均有全腹膜炎体征。立位腹部平片均提示有膈下游离气体，B超检查提示腹腔不同程度积液。本组合并2型糖尿病2例，其中1例入院时血糖30.6 mmol/L，并发感染中毒性休克；合并低蛋白血症2例。

1.2 误诊病因6例患者入院后诊断为消化道穿孔、腹膜炎，予以急诊剖腹探查术，术中未发现胃肠道穿孔部位，腹腔内存在脓性分泌物。探查发现左肝脓肿破裂2例；右肝前叶脓肿破裂1例；坏疽性胆囊炎并穿孔1例；1例术中未发现原发病灶，腹腔内大量脓性分泌物，诊断原发性腹膜炎；1例粘连性不全性小肠梗阻患者术中发现结肠肝曲明显抬高，积气明显，未发现胃肠道穿孔。术中发现为误诊后，根据术中不同情况，延长切口，分别实施了肝脓肿引流、腹腔冲洗引流术、胆囊切除术、肠粘连松解术。

1.3 细菌培养本组患者均术中取腹腔内分泌物细菌培养。需氧菌培养大肠埃希氏杆菌3例，肺炎克雷伯氏杆菌2例，屎肠球菌1例。因我院厌氧菌培养技术尚不成熟，未做厌氧菌培养。

2 结果

6例患者均痊愈出院，其中2例切口感染，1例左胸腔少量积液，无其他并发症。1例左肝脓肿破裂合并2型糖尿病患者脓腔引流管流脓时间较长，达36 d，予生理盐水加庆大霉素经引流管脓腔冲洗后引流脓液逐渐减少，分次退管后顺利拔管。

3 讨论

急性消化道穿孔是较常见的外科急腹症，常起病急，症状重，腹痛剧烈，腹膜炎体征明显，多数患者摄立位X线腹部平片有膈下游离气体，易误诊。70%的急性上消化道穿孔患者腹部站立位X线平片可见膈下游离气体[1]。文献报道膈下游离气体诊断胃肠道穿孔阳性率很高，平均率高达98%[2]。临床接诊上述类似急腹症患者时多考虑到消化道穿孔的可能，甚至只考虑到上消化道穿孔的可能，而往往忽视了其他一些有膈下游离气体的少见疾病，造成误诊。

3.1 产气细菌的作用腹腔正常情况下它是一个无菌密闭的腔隙，细菌多存于胃肠道内，由于胃肠道屏障功能而不能向周围播散。当患者机体抵抗力低下或病情危重时，胃肠道屏障功能受到破坏，细菌移位，引起严重腹腔感染。国外文献报道，需氧或兼性厌氧菌在腹腔感染病原菌中占80%～85%，厌氧菌和真菌占15%～20%[3]。腹腔内感染最常见的病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和屎肠球菌[4]。厌氧菌主要是脆弱类杆菌和其他厌氧革兰氏阴性杆菌。厌氧菌感染，产气性是其特征。多数大肠杆菌菌株在35℃～44℃能迅速发酵，分解乳糖、葡萄糖、甘露醇产酸并产生大量气体。本组5例腹腔感染患者(其中3例肝脓肿破裂，1例坏疽性胆囊炎伴穿孔，1例原发性腹膜炎)，腹腔内细菌在增殖过程中产生大量气体，X线显示膈下游离气体。患者既有腹部症状，体征、X线又有膈下游离气体，很容易误诊为消化道穿孔。

3.2 医源性气体进入腹腔文献报道腹腔残余气体的吸收时间为术后3～7 d[5]。但是，临床上某些诊断性腹部检查在术后相当长的一段时间里仍可能有隔下游离气体，如腹腔镜检查、输卵管造影再通术等。这些非外科手术在间隔一段时间后患者出现急腹症，外科医生有时忽视了这类手术仍有可能留有腹腔残余气体，造成误诊。张洪浩[6]报道2例输卵管通气、通液术后的患者误诊为上消化道穿孔。

医源性气体进入腹腔还可偶见于腹腔穿刺时，因针刺入腹腔内时，针头和空针脱离，加之患者的呼吸运动，容易把外界空气吸入腹腔，游动至隔下，从而造成诊断上的错误。在患者站立位时3～5 ml气体积聚于膈下，足以在X线下显影[7]。因此，急腹症患者行诊断性腹腔穿刺时，一定要避免针头和空针脱离，以免发生医源性膈下游离气体，造成不必要的误诊。

3.3 X线检查中的误诊①膈下肠曲积气，以间位结肠多见。结肠肝曲或横结肠嵌入肝脏与横膈之间称为间位结肠，1910年，维也纳放射学家Demetrius Chilaiditi首次对此症进行描述，也称作Chilaiditi综合征。文献报道间位结肠发病率为0.025%～0.280%[8-9]。其发病基础是肝脏下垂和结肠位置异常[10]。结肠肝曲或脾曲位于肝膈或胃膈之间，这样结肠内气体在腹部站立位X线透视下酷似膈下游离气体。诊断该病时应与能产生膈下游离气体的疾病相鉴别，可局部按压腹部，气体可移动至结肠其他部位，以其与膈下游离气体相鉴别。②膈下脂肪：肥胖患者膈肌下脂肪组织聚积成块，在X线透视下可呈现带状透亮影，容易和膈下游离气体相混淆。可采取变换体位的方法，其变化与膈下游离气体有明显不同，可与之鉴别。CT对腹腔游离气体显示率高[11]，可达95.6%，能清晰显示腹腔少量游离气体和腹膜腔积液。因此CT扫描有利于找到更多诊断依据，避免X线检查中的误诊。本组1例粘连性小肠梗阻患者因膈下结肠肠曲积气误认为膈下游离气体，从而误诊为消化道穿孔。③间位网膜：是大网膜移位至肝上间隙，覆盖肝膈面的临床现象，临床并非罕见，腹部CT平扫时与膈下游离气体难以鉴别，调整CT对比度(窗宽/窗位)后易于区别[12]，临床及影像医师应注意与间位网膜相鉴别，避免将间位网膜误认为膈下游离气体而行不必要的手术探查。

总之，膈下游离气体是诊断胃肠道穿孔的重要依据，但是，膈下游离气体并不是胃肠道穿孔所特有影像表现，关键在于提高膈下游离气体的病因诊断和鉴别诊断水平，既可避免不必要的误诊，又能为治疗提供较好的指引。

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Free gas under the diaphragm in the misdiagnosis of gastrointestinal tract perforation(clinical analysis of six cases).

TIAN Mao-jin,TAI Yun-xiang.The Frist Hospital of Liangshan Autonomous Region,Xichang 615000,Sichuan, CHINA

ObjectiveTo explore the clinical free gas under diaphragm misdiagnosed the causes of gastrointestinal perforation,improve the diagnostic coincidence rate.MethodsIn our 6 cases abdominal stand X-ray plain film tip free gas under diaphragm,clinical diagnosis of gastrointestinal perforation after emergency laparotomy for misdiagnosis in patients with clinical data were retrospectively analyzed.ResultsSix patients with the free gas under diaphragm were detected no perforation of gastrointestinal tract by surgery,and exploration revealed liver abscess rupture in 3 cases,1 cases of gangrenous cholecystitis with perforation,1 cases of primary peritonitis,1 cases of hepatic flexure of the colon elevated significantly by adhesive intestinal obstruction caused.After found the misdiagnosis, according to different situation during the operation,take appropriate surgical procedure.6 patients were cured and discharged.ConclusionFree gas under diaphragm is not peculiar to the gastrointestinal tract perforation image performance.It's the key to improve the cause of free gas under diaphragm diagnosis and differential diagnosis level,which can avoid unnecessary misdiagnosis and provide better guidance for treatment.

Free gas under diaphragm;Misdiagnosis;Gastrointestinal tract perforation;Disease causes

R656.6

A

1003—6350（2014）03—0403—02

2013-06-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0153

田茂金。E-mail：tianmj6788@126.com