截瘫患者非典型应激性溃疡大出血一例

张朝贵，张春林，王良兵

(宜宾市第二人民医院ICU，四川宜宾 644000)

·短篇报道·

截瘫患者非典型应激性溃疡大出血一例

张朝贵，张春林，王良兵

(宜宾市第二人民医院ICU，四川宜宾 644000)

截瘫；非典型；应激性溃疡；大出血

危重患者易发生应激性溃疡，部分患者会并发大出血，出现大出血后一般会有明显的临床表现，如胃管有血、柏油样便、呕血、贫血等。非典型（无明显临床表现）的溃疡大出血罕见，我院于2012年8月收治1例，现报道如下：

1 病例简介

患者，男，55岁，因“外伤致上胸部以下感觉运动障碍3+h”2012年8月14日入院。入院时患者神清语弱，精神差，颈部压痛，颈活动障碍，双上肢感觉减退，肌张力低下，肌力2～3级，能自主活动，双侧胸部乳头平面以下感觉运动障碍，双下肢感觉、运动、反射消失。CT示颅内未见确切异常，C6双侧下关节突、C7双侧上关节突骨折，T6骨折，肺气肿，纵膈挫伤待排，肺挫伤。完善术前准备后于2012年8月22日在全麻下行经颈后路单侧椎板切开椎管扩容减压椎管成形、颈6、7自体植骨融合术，术毕回骨科进行相应治疗，一般情况较好，术后当日开始进食。患者于2012年8月28日下午突然出现心跳减慢，血压测不出，经心肺复苏等抢救后患者神志恢复，但血压及SpO2不能维持，随后转入重症监护病房(ICU)。入ICU时体温(T) 36.5℃，脉搏(P)88次/min，呼吸(R)23次/min，血压(BP)111/75 mmHg(多巴胺维持，1 mmHg=0.133 kPa)，已行气管插管，球囊辅助呼吸，SpO288%，重度贫血貌，患者神志清楚，精神极差；行安置胃管，胃管未见咖啡色胃液或血性胃液引流出；腹软不胀、无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音未闻及。入ICU后予以完善检查，血红蛋白：41.0 g/L(手术前血红蛋白正常)，当时手术切口无明显出血，胸腹部B超未见明显积液，请胃肠外科急会诊，因胃管、大便未见消化道出血症状，腹较软，故未考虑消化道出血，因此予以输血对症支持等处理，经积极处理后，病情好转。患者从2012年9月4日开始多次解柏油样大便，血色素进行性下降，考虑上消化道出血，予以相应处理后，病情得到控制。于2012年9月11日行床旁胃镜检查提示：(1)胃角溃疡A1期（活动期）；(2）胃窦溃疡A1期(活动期)伴出血IIa；(3）十二指肠球部溃疡A1期(活动期)。明确诊断为严重外伤及手术致应激性溃疡伴出血。经给予输血(共输注悬浮红细胞45.5 U，血浆4 700 ml)、磷酸铝凝胶保护胃肠黏膜、洛赛克制酸等治疗后消化道出血逐渐停止。

2 讨论

应激性溃疡泛指休克、创伤、手术后和严重全身性感染时发生的急性胃炎，多伴有出血症状，是最具有外科意义的一种急性胃黏膜病变[1-2]。该病的发病率近年来有增高的趋势，主要原因是由于重症监护的加强，生命器官的有效支持，以及抗感染药物的更新，使不少病人免于死亡，从而增加了发生应激性溃疡的机会。该患者无消化道溃疡、肿瘤、肝胆等疾病史，入院后(包括在ICU 7 d)共21 d，一直未见腹痛、腹胀、恶心等消化系统症状，在ICU安置胃管未见咖啡色或血性胃液引出（胃镜证实胃管在胃内），未见呕血及黑便，主要的表现为贫血及休克。患者消化道出血临床表现隐匿，无典型症状和体征，早期诊断困难（患者出现贫血和休克至诊断为消化道出血共历时7 d），不利于及时治疗。究其原因，我们认为：患者系颈髓损伤致高位截瘫，植物神经功能紊乱、肠蠕动缓慢，排出血便时间较平时长，致发现消化道出血时间晚；但难于解释的是，既然有应激性胃溃疡大出血，胃管在胃内，为何未引流出血性液？可能的解释是，由于迷走神经是正常的，上消化道的蠕动较快，及时将血排入下消化道，而结肠左曲以下的消化道蠕动基本消失，血便排出缓慢。因此对于重症患者，出现血色素明显下降且无明确原因时，应考虑应激性溃疡的可能性，可在内科治疗的同时行胃镜检查以早期明确诊断。

应激性溃疡的预防重于治疗[3]。(1)全身性措施：包括去除应激因素，预防性应用制酸剂和控制感染，纠正贫血、供氧不足，维持水、电解质、酸碱平衡，及早给予营养支持等措施。(2)局部性措施：包括胃肠减压、胃管内注入硫糖铝、铝碳酸镁(达喜)、磷酸铝凝胶等保护胃十二指肠黏膜。

对于应激性溃疡早期诊断非常重要，此类重症患者由于临床症状不型，务必提高警惕。

[1]王再新.老年人腹部急诊术后应激性溃疡出血的发病机制探讨[J].航空航天医学杂志，,2013，,24(2)：:190-191

[2]赵一富.腹部手术后应激性溃疡大出血12例诊治体会[J].云南医药,2006,27(5):468-469

[3]阚成双,袁志,李鹏斌,等.骨折与骨折术后并发应激性溃疡死亡3例临床分析暨文献复习[J].中国现代手术学杂志,2011,15 (2):135-138

R605.97

D

1003—6350（2014）03—0455—02

2013-07-04)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0176

张朝贵。E-mail：zcg125003@163.com