12例甲状腺癌侵犯气管食管手术体会

徐必生

(天门市第一人民医院耳鼻咽喉-头颈外科，湖北天门 431700)

12例甲状腺癌侵犯气管食管手术体会

徐必生

(天门市第一人民医院耳鼻咽喉-头颈外科，湖北天门 431700)

甲状腺癌；气管；食管

甲状腺癌是常见的头颈部恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1%～1.5%，其中乳头状癌占70%～80%，充分术前准备后手术切除是最为有效的方法[1]，但肿瘤侵犯气管、食管时，处理有一定困难。我院2005年1月至2012年12月共实施甲状腺癌手术103例，其中12例侵犯气管食管，分别行甲状腺全切除加气管袖状切除、气管壁切除、食管壁切除等手术，随访至今，死亡1例，存活11例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组12例中男性3例，女性9例，年龄36～62岁，主要表现为甲状腺包块、颈部淋巴结肿大，其中5例侵犯气管食管，7例侵犯气管，全部行甲状腺全切，术中根据肿瘤侵犯气管食管范围、深度,行气管袖状切除加食管壁切除5例，气管壁切除7例。手术后病理证实乳头状癌11例，髓样癌1例。

1.2 手术方式

1.2.1 术式选择取低领切口利于淋巴结清扫，术中先行甲状腺全切，适式保留甲状旁腺和喉返神经，肿瘤侵犯气管，如仅仅是侵犯表面，可在气管表面以电刀做锐性切除，烧勺创面；如肿瘤侵犯气管壁，将侵犯的气管壁切除，缺损直径不超过1 cm时，不必修复，手术结束时将皮肤缝合于气管造口壁上，做暂时的气管切开，待颈部切口愈合后，对气管套管堵管48 h即可拔管。气管壁缺损较大，取胸锁乳突肌为蒂锁骨骨膜修复缺损，同时做气管切开；缺损气管壁达环周2/3，长度达2 cm，可将气管袖状切除，上下端端吻合；肿瘤侵犯食管，切除受侵犯部分，局部拉拢缝合，侵犯较大，可行颈阔肌皮瓣或胸大肌皮瓣修复或胃、结肠、空肠代食道。

1.2.2 手术后处理除常规处理外，观察声音嘶哑、手足麻木或抽搐、呼吸困难等情况，口服优甲乐，动态观察血钙、甲状腺激素水平，均行131碘治疗。

2 结果

随访12例患者，至今存活11例，1例髓样癌术后四年死于远处转移。1例因喉返神经切断出现声音嘶哑，全部病例坚持口服优甲乐，未见复发与远处转移病例。

3 讨论

术前肿块质地较硬应考虑甲状腺癌的可能，B超甲状腺结节内砂粒状钙化为甲状腺乳头状癌的特征性改变[1]，不能单一依赖穿刺细胞学检查结果，应结合超声、CT等影像学资料综合分析，充分了解肿块与气管、食道关系及淋巴结肿大情况，从而考虑选择适宜手术方式。本组1例术前未行超声、CT等影像学检查，单一依靠穿刺细胞学检查结果确定手术方式造成误诊，术中变更手术方式是教训之一。

甲状腺癌手术切除范围各家观点不一，全切与大部切除问题国内专家仍未达成一致，各专业常规要求不一，应以肿瘤医院常规为准。如肿瘤仅仅是侵犯气管壁表面，可在气管表面以电刀做锐性切口，烧勺创面；如肿瘤侵犯气管壁，将侵犯的气管壁切除，缺损直径不超过1 cm时，不必修复，受侵犯的气管切除后1 cm大小缺损，不必修复[1]。本组7例气管壁缺损小于1 cm，均未进行修复处理。充分游离喉体后，可确保切除5～7个气管环后气管端端吻合[2]。本组气管袖状切除5例，其中1例切除2～6气管环后行端端吻合，虽痊愈出院，但气管切除范围及手术风险程度有待商榷，如保留切除肿瘤后缺损大小不超过1 cm的残余气管环，即可大大减少手术风险。

气管端端吻合后是否需气管切开意见不一，最好不做气管切开，以免进一步影响吻合口血液供应，但术后必须保持头前倾位1～2周。

肿瘤侵犯食管，切除受侵犯部分，局部拉拢缝合即可，术后胃管鼻饲，侵犯较大，可行颈阔肌皮瓣或胸大肌皮瓣修复或胃、结肠、空肠代食道[2]。

本组12例术后均行131碘内放射治疗，尤其3例喉返神经自留体中分离得到保护，131碘治疗更是必须。但因本组病例较少，仍有待进一步积累经验。

[1]韩德民.同仁头颈外科手册[M].北京:人民卫生出版社,2008: 320.

[2]韩德民译.头颈外科学与肿瘤学[M].北京:人民卫生出版,2005: 341.

R736.1

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1003—6350（2014）04—0426—01

2013-06-25)

徐必生。E-mail：734355473@qq.com