显微镜直视下最小量手术方法治疗裂孔源性视网膜脱离56例临床观察

陈王灵，冼文光

(海南省眼科医院，海南海口 570311)

·临床经验·

显微镜直视下最小量手术方法治疗裂孔源性视网膜脱离56例临床观察

陈王灵，冼文光

(海南省眼科医院，海南海口 570311)

目的探讨显微镜直视下最小量外路视网膜脱离手术的可行性及治疗效果。方法对56例(56眼)非复杂性孔源性视网膜脱离患者在显微镜直视下行前房放液、视网膜裂孔定位、冷凝、巩膜外加压、顶压硅胶加压块检查裂孔是否封闭，观察患者术中术后并发症、术后眼压、术后视力及视网膜复位情况，术后随访3～12个月。结果51例一次手术视网膜完全复位(91.1%)，术中出现前房少量出血1例，术后出现裂孔形成鱼嘴状3例，行二次单纯加压块调位固定后均复位，2例因发生增殖性玻璃体视网膜病变造成裂孔开放做了玻璃体切割手术后复位。术后出现暂时性高眼压2例。术后视力提高48眼(85.7%)。结论显微镜直视下行最小量裂孔源性视网膜脱离手术具有视野清晰、损伤小、裂孔冷凝定位可靠、手术操作简单、容易掌握、术后效果好的优点，值得临床推广应用。

视网膜脱离；最小量；显微镜直视

目前外路视网膜脱离手术大多数在间接眼底镜下完成视网膜裂孔定位、冷凝、放液。近几年，国内陆续报道显微镜直视下视网膜脱离手术，其具有手术直观、方便等优点。我们尝试做一些改进，即显微镜直视下最小量外路视网膜脱离手术，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2010年1月至2011年1月间在海南省人民医院眼科住院的56例(56眼)患者，均诊断为非复杂性孔源性视网膜脱离。其中外伤性3眼，高度近视8眼，中低度近视11眼，人工晶体3眼，轻度白内障14眼，其他17眼。纳入标准（适应证）：单孔＜2 PD，如多发性孔，多位于同一经线；增生性玻璃体视网膜病变(PVR)≤C1级；孔后缘不超过角膜缘后18 mm；晶体混浊＜P2C2N0；玻璃体混浊＜Ⅱ级。其中男性36例，女性20例，年龄18～73岁，平均46.5岁，右眼30例，左眼26例。视网膜裂孔形态：马蹄孔30眼，圆孔19眼，锯齿缘离断7眼。数量：单孔49眼，多发裂孔7眼。位置：颞上方30眼，鼻上方15眼，颞下方8眼，鼻下方3眼。脱离范围：全脱离5眼，近全脱离7眼，上方脱离22眼，下方脱离12眼，局限裂孔附近脱离10眼，其中脱离累及黄斑46眼。PVR分级：A级28眼，B级18眼，C级10眼。

1.2 术前眼部检查手术前常规眼部检查，裂隙灯联合三面镜、双目间接眼底镜检查眼底，详细记录视网膜脱离的范围、裂孔的形态、位置、大小、数目、PVR情况、玻璃体混浊分级、裂孔角膜缘后的距离，并绘制眼底图。

1.3 手术方法所有患者均在局麻下进行手术。显微镜直视下行根据裂孔所在位置沿角膜缘做球结膜剪开，分离筋膜与巩膜，做相应直肌吊线牵引。用一次性标志笔在裂孔相应巩膜表面做平行角膜缘一组标志，再用1 ml注射针颞侧角膜缘处行前房穿刺，放出前房液体，达到软化眼球。显微镜直视下冷凝头顶压全周视网膜，寻找视网膜裂孔及变性区并行视网膜裂孔定位冷凝，直到视网膜发白为止。退出冷凝头，检查巩膜压陷处与巩膜表面标志位置关系，重新确定准确裂孔位置。5～0涤纶缝线预置巩膜外加压缝线，放置硅胶外加压块并结扎外加压块预置缝线，然后显微镜直视下检查裂孔位置和加压嵴的高度及宽度。最后显微镜下分层缝合筋膜及球结膜。

2 结果

2.1 术中术后并发症术中出现前房少量出血1例，同时行前房冲洗后消退。术后有4例视网膜下液延迟吸收，3～7 d吸收。术后出现裂孔未完全封闭，形成鱼嘴状3例，行二次单纯加压块调位固定后均复位，2例因发生增殖性玻璃体视网膜病变造成裂孔开放做了玻璃体切割手术后复位。术后出现暂时性高眼压2例，分别为28 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和32 mmHg，经抗炎降眼压药物治疗后眼压正常。

2.2 术后视力术后随访3～12个月，51例一次手术视网膜完全复位(91.1%)。术后视力提高48眼(85.7%)，不变7眼，下降1眼。术后最好矫正视力0.05～0.1者6眼，0.1～0.3者16眼，0.3及以上34眼。

3 讨论

巩膜扣带术主要包括节段性巩膜外垫压术和巩膜环扎术，对于绝大多数非复杂裂孔源性视网膜脱离作为常规首选手术方式，有较高的手术成功率。

最小量巩膜扣带术[1]是指不放视网膜下液的、只针对引起视网膜脱离的裂孔，而不扩展到所有视网膜脱离范围的节段性巩膜外加压术。其理论依据是：孔源性视网膜脱离的原因是漏水的视网膜裂孔，如果裂孔被有效填塞，手术后视网膜下液会很快自动吸收。但对于视网膜脱离范围大、多裂孔和广泛视网膜格子样变性的孔源性视网膜脱离患者，临床上多联合环扎手术来保证手术后复位率。近几年，随着最小量手术概念的深入，最小量节段性巩膜外垫压手术越来越多采用来治疗孔源视网膜脱离患者。

传统视网膜外路手术方式主要是在间接检眼镜直视下进行的，间接检眼镜观察范围大相对不受屈光间质混浊的影响，成像清晰，冷冻程度可以控制，很受视网膜脱离术者的欢迎，但间接检眼镜具有放大倍数小，其成像为倒像，初学者比较难掌握，仅能单手手术操作，反复取载不方便且有潜在污染手术区的隐患[2]。显微镜下视网膜外加术是近几年发展的[3-4]，其优点有视野清晰，放大倍数高，可调，且为正像，具有立体感，可以在直视下准确定位视网膜裂孔及观察冷凝反应，手术操作简化，视野清晰，手术时间缩短，感染概率小。刘文等[4]曾报道显微镜直视下视网膜脱离手术，手术直观、方便。我们在此手术方法基础上做一些改进，总结如下：

3.1 放液方法及放液部位传统视网膜脱离外路术中通过巩膜外引流视网膜下液，可以使视网膜脱离范围缩小，视网膜层与色素上皮层距离缩小，便于裂孔定位，使加压块能确切封闭裂孔，同时缩短视网膜冷凝时间。但研究认为此术式减少了因放液而导致的脉络膜出血、视网膜嵌顿、玻璃体脱出、医源性视网膜裂孔、低眼压、眼内感染[5-6]等缺点。本组病例均通过前房穿刺放液降眼压，软化眼球，同样可以准确对视网膜裂孔定位，而且避免通过巩膜外引流视网膜下液后出现并发症，前房放液简单，操作容易。

3.2 视网膜裂孔定位根据术前通过三面镜对裂孔位置初步定位，在相应巩膜处平行角膜缘做出裂位置标志，通过巩膜顶压修正裂孔确切位置，重新标记。这样可以避免由于视网膜下液存在造成裂孔位置不准确。由于显微镜的放大和呈正像作用，使裂孔的定位效果准确可靠，容易找出术前未发现的新裂孔[7]，采用此方法可以提高视网膜裂孔定位准确率。

3.3 巩膜外加压块固定常规外路手术通常先根据术前对裂孔所在位置行巩膜预置缝线，然后在通过放出视网膜下液及视网膜裂孔冷凝后再根据裂孔位置结扎外加压块（联合环扎）预置缝线，这样可能出现视网膜下液引流后实际裂孔和术前裂孔位置不一致，造成预置缝线与实际裂孔位置偏移，容易造成术后裂孔不完全封闭，术后视网膜无法复位。本组病例均采用显微镜直视下最小量手术根据裂孔实际位置，直接缝合固定外加压块，不联合环扎，其优点：（1）一次性缝合固定外加压块；（2）外加压块位置准确，原因是在裂孔定位准确后缝合固定外加压块；（3）避免缝合时进针穿入玻璃体腔，造成医源性视网膜裂孔，玻璃体外流；（4）避免环扎术引起眼球变形、眼轴增长或缩[8]，视网膜中央动脉血流速度下降[9]、眼前节缺血、渗出性脉络膜脱离、环扎痛等并发症。本组病例术后3例视网膜裂孔呈鱼嘴状改变，其原因为巩膜外加压缝线部分松开，通过二次手术调整固定后均复位。本组病例显示，未复位患者二次复位手术率高于文献报道[5]。

对于每一例外路视网膜脱离手术，都是多种手术技术组合，包括巩膜外加压、环扎、冷凝、放液或不放液，玻璃体腔注气等，本研究显微镜直视下最小量手术外路手术治疗裂孔源性视网膜脱离具有视野清晰、损伤小、裂孔冷凝定位可靠、手术操作简单、容易掌握、术后效果好的优点，值得临床推广应用。

[1]Ingrid Kreissig著,王琳,惠延年译.原发性视网膜脱离手术技术的概念变革[J].国际眼科杂志,2005,5(1):34-49.

[2]林雅娜,郑晓硕,李斌辉.显微镜直视下视网膜脱离复位手术的临床研究[J].海南医学,2007,18(9):86-87.

[3]林瑞杰,黄燕.显微镜直视下巩膜外冷凝在视网膜脱离手术中的应用[J].国际眼科杂志,2005,5(20):262-263.

[4]刘文,黄素英,孔伟,等.显微镜下视网膜脱离手术[J].中国实用眼科杂志,2001,19(4):297-299.

[5]宋虎平,惠延年.最小量节段性外垫压术与巩膜环扎手术治疗原发性视网膜脱离的疗效比较[J].中华眼底病杂志,2006,22(5): 336-337.

[6]Kreissig著,惠延年译.视网膜脱离最小量手术治疗实用指南[M].北京:科学技术出版社,2004:120-123,188-189.

[7]Cernak A.Surgical treatment of retinal detachment using the micro-scope[J].Kin Oczna,1987,89:19-20.

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R774.1+2

B

1003—6350（2014）03—0411—02

2013-04-28)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0157

陈王灵。E-mail：chenwangling0123@163.com