逆行跗外侧动脉皮瓣修复前足皮肤软组织缺损的治疗体会

王志勇，田恒进，盛辉

(泰兴市人民医院烧伤整形科，江苏泰兴 225400)

·临床经验·

逆行跗外侧动脉皮瓣修复前足皮肤软组织缺损的治疗体会

王志勇，田恒进，盛辉

(泰兴市人民医院烧伤整形科，江苏泰兴 225400)

目的探讨逆行足背动脉蒂跗外侧动脉皮瓣修复前足皮肤软组织缺损的手术方法及临床疗效。方法对我科2010年10月至2012年4月间收治的8例前足软组织缺损患者，以逆行足背动脉为蒂的跗外侧动脉皮瓣修复创面，供瓣区采用全厚皮片或中厚皮片植皮修复。结果术后5例皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合。1例术中因皮支被损伤改行趾短伸肌肌皮瓣，1例出现皮瓣远端小部分坏死，1例在术中发现皮瓣无供血，放弃该方案。术后患者均随访3～12个月，平均7个月。5例全部成活皮瓣质地、色泽基本正常，外观无明显臃肿。2例皮瓣坏死区局部疤痕增生，皮瓣质地、色泽接近正常。结论逆行足背动脉蒂跗外侧动脉皮瓣血管解剖相对恒定，血管蒂长，皮瓣不臃肿，是修复足远端骨肌腱外露创面的理想选择之一。

足损伤；跗外侧皮瓣；软组织缺损

前足位于肢体的最远端，其皮肤软组织缺损创面的修复是整形外科的难题之一。2010年10月至2012年4月我们采用了以逆行足背动脉为蒂的跗外侧动脉皮瓣转移修复前足皮肤缺损8例，取得较好的临床疗效，现总结治疗体会如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组8例，男性6例，女性2例。年龄23～55岁，平均43.6岁。致伤原因：道路交通伤5例，重物砸伤2例，电击伤1例。创面部位：第1跖趾关节处4例，拇趾切除残端2例，跖骨远端背侧2例，均有皮肤软组织缺损、肌腱或骨外露。创面大小：2.0 cm×2.5 cm～6.0 cm×7.0 cm。

1.2 手术方法手术在持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下进行。止血带下先行彻底清创术，于足背外侧区以跗外侧动脉皮支穿出点为中心点，设计长宽较创面大0.5 cm左右的皮瓣。沿足背动脉走行做弧形切口，游离足背动脉至跗外侧动脉起点，继续向趾短伸肌深面游离跗外侧动脉，根据其走向调整皮瓣位置。切开皮瓣近端及外侧缘至趾短伸肌表面，在趾短伸肌外侧缘寻找跗外侧动脉皮支。如有明显皮支，则切开皮瓣内侧缘及远端，在趾短伸肌浅面游离皮瓣，在其深面解剖其下方的跗外侧动脉主干至足背动脉发出点部位。在皮支发出部位需紧贴骨膜游离解剖，将跗外侧动脉及其皮支连同其周围组织一起包含于皮瓣蒂部。在跗外侧动脉发出点上方约0.3 cm处切断结扎胫前动脉，继续向远端游离足背动脉，使蒂长足够转移，最远不超过足底穿支。如无明显皮支或皮支损伤，则皮瓣需与趾短伸肌一同切取，形成肌皮瓣。供瓣区采用腹部全厚皮片移植修复或大腿中厚皮移植打包加压。

2 结果

术后5例皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合。1例术中改行趾短伸肌肌皮瓣，术后出现远端一半皮瓣坏死，后再次手术将原肌皮瓣掀起转移覆盖骨外露创面，其余创面邮票状皮片移植后修复创面。1例出现皮瓣远端小部分坏死，经换药后创面愈合。1例在术中发现皮瓣无供血，放弃该方案，后在外院行游离皮瓣修复创面。术后患者均随访3～12个月，平均7个月。继续于本院治疗的7例中5例全部成活皮瓣质地、色泽理想，外观无明显臃肿，行走无明显受限。2例皮瓣坏死区局部轻度疤痕增生，行走基本正常。

3 讨论

3.1 皮瓣的解剖学基础在伸肌支持带下方附近，由足背动脉外侧发出1～2条跗外侧动脉，与足外侧逆行皮瓣转位术式关系密切的最为恒定且粗大的为近侧支。该血管于内、外踝的最高点连线(踝间连线)下(2.6±1.1)cm处起于足背动脉外侧，发出后斜经舟骨外侧缘，于趾长伸肌腱及趾短伸肌肌腹深面沿跖跗关节走行，紧贴骰骨背侧面至第5跖骨基底附近，分为前行支、后行支。前行支为终末支，止于第5跖骨基底，前行与弓状动脉相吻合，是皮瓣的供血血管。皮瓣回流静脉为2条伴行静脉，支配神经为足背外侧皮神经[1-2]。

3.2 皮瓣的设计要点(1)跗外侧动脉皮支血管穿出点：外踝至第5跖骨头腓侧连线的中点，趾短伸肌外侧缘；(2)血管蒂的体表投影线：以内外踝连线中点下方2.5 cm处与皮支穿出点的连线；(3)皮瓣面积：内侧界为趾长伸肌腱内侧缘，外侧界为第4、5跖间隙向后沿线，前界为跗跖关节，后界为内、外踝连线前1 cm，面积一般约为4.0 cm×6.0 cm[3]。

3.3 手术要点(1)跗外侧动脉的发出部位及皮支血管有一定的变异，术前尽量用彩色超声多普勒探测跗外侧动脉血管走行、血管穿支的位置。我们发现1例患者跗外侧血管发出点位于伸肌支持带中部，另1例为肌皮动脉穿支。(2)跗外侧动脉于趾短伸肌外侧缘自深面发出关键皮支，其细小并易损伤，应仔细观察和精细解剖。跗外侧动脉位于趾短伸肌段位置深在，解剖难度大，术中需细心、耐心，必要时连同深面骨膜一起解剖，以保护跗外侧血管及皮支血管[4]。(3)如发现皮支有变异或有损伤，应考虑切取趾短伸肌肌皮瓣，切取平面是在骨膜表面将趾短伸肌一并切取，供瓣区在骨膜上植皮。皮瓣不能超出肌瓣过多，本组1例肌皮瓣术后出现部分皮瓣坏死，而切取的肌瓣全部成活。(4)在跗外侧动脉发出点上方稍远处切断足背动脉，防止断端结扎后使跗外侧血管无意中被结扎。本组1例患者术后皮瓣无血供，后来总结教训时认为可能存在该失误。另有1例患者出现同样情况，在松开结扎线后重新结扎后出现供血良好，皮瓣顺利成活。(5)由于皮支较细小，血管蒂解剖时间相对较长，可能出现血管痉挛，如皮瓣解剖后发现无供血，可以利多卡因湿敷，耐心等待一会。最好携带0.5 cm宽周围组织，以避免伤及细小的血管蒂。(6)皮瓣切取过程中应保留第3腓骨肌腱、腓骨短肌腱浅层的腱膜，创基仔细止血。植皮打包时应注意防止创周皮瓣被提离创面基底，使皮片不能成活。打包缝合时应注意创缘皮肤、皮片、创面基底一并缝合。(7)切取肌皮瓣后出现足背较大的软组织缺损，骨膜外露，植皮成活率不高，术后欠美观。我们以残余的趾短伸肌再次转移肌瓣至凹陷处，术后皮片全部成活，外形明显饱满。

跗外侧皮瓣是修复远足皮肤缺损少有的不需要血管吻合的皮瓣，有着较多的优点：(1)跗外侧动脉皮瓣质地优良，弹性好且耐磨，不臃肿，多不需Ⅱ期整形[5]；(2)血管蒂解剖基本恒定，血供可靠，血管蒂的Y形结构能有效延长血管蒂长度[6]，使之足以修复足远端创面；(3)供区仍取患肢，患者易于接受，术后易于护理。其缺点是：(1)需牺牲1条主要血管，即足背动脉；(2)皮支血管较细，血管可能有变异，手术操作难度较高，术中需灵活应变，需有相当经验的医师方可主刀；(3)皮瓣的大小受一定的局限，一般不超过4.0 cm×6.0 cm。因此，其临床应用受到一定的限制，但对于一些合适的病例仍是较为理想的选择之一。

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[3]邱长胜,许卫红,郑和平.跗外侧动脉分支为蒂的足外侧皮瓣解剖及临床应用[J].中国临床解剖学杂志,1998,16(2):113-115.

[4]尹光明.逆行足背动脉蒂跗外侧动脉皮瓣修复前足内侧皮肤软组织缺损[J].创伤外科杂志,2012,14(2):153-156.

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R751

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1003—6350（2014）03—0405—02

2013-06-23)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0154

王志勇。E-mail：wzyajh@126.com