桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗围绝经失眠1例

郭 杨 丛慧芳 刘珊珊 王 旭

（黑龙江中医药大学·哈尔滨 150040）

围绝经期失眠是与更年期有关的一种持续的睡眠质或量令人不满意的生理障碍,是绝经前后诸证中的一个主要方面,且随着年龄的增加逐渐加重,严重影响着中老年妇女的生存质量问题。近年来更年期失眠的研究成为医学领域的热点。由于传统的及目前新型的抗失眠药物均有不同程度的毒副作用、成瘾性及禁忌症等缺陷,严重影响了临床的治疗和依从性,因此中医药治疗围绝经期失眠的优势越来越多地得到人们的关注。桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》118条:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”《金匮要略》原文：夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。方解：（1）《注解伤寒论》：桂枝、甘草之辛甘也，以发散经中火邪；涩可去脱，龙骨、牡蛎之涩，以收敛浮越之正气。（2）《伤寒贯珠集》：桂枝、甘草，以复心阳之气；牡蛎、龙骨，以安烦乱之神。本人跟从丛慧芳教授学习，现将门诊验案1例总结介绍如下。

病案举例

患者李某，女，52岁。2013年11月05日初诊。主诉：夜不能寐3月余，伴哄热汗出。现病史：患者记述51岁绝经，半年前出现哄然而热，进而汗出，并伴有胸闷气短，烦躁易怒，3个月前由于患者情绪不畅出现失眠，抑郁，口服舒乐安定症状不能缓解，夜不能寐，严重影响患者工作与生活。现患者双目干涩，倦怠乏力，时有头晕眼花，胸闷气短，烦躁易怒，饮食尚可，二便尚可，舌紫黯，苔白，脉弦滑。妇科检查：外阴：发育正常，阴毛稀疏；阴道：畅，少量白色分泌物；宫颈：柱状，轻度糜烂；宫体：前位，常小常硬，活动尚可，压痛（—）；附件：双侧附件未见明显异常，压痛（—）。辅助检查：甲状腺功能五项回报：甲状腺球蛋白抗体174.9U/mL；肝胆脾超生回报提示：脂肪肝；胆囊壁欠光滑、胆囊息肉样变；甲状腺超生提示：甲状腺双侧叶多发实性结节，右侧实性结节内部分钙化；盆腔超生未见明显异常。辨为经断前后，天癸渐竭，肾气亏虚，冲任失调，血海蓄溢失常，气血失调，脏腑失和，诸症蜂起，肾阴不足，阴不维阳，虚阳上越，营卫失和，气易偏亢，则红热汗出；肾阴不足，水亏不能上制心火，心神不宁，故也不能寐；肝开窍于目，肝肾同源，肾阴不足，肝血亦不能濡窍，故双目干涩，精血不足，疲惫倦怠；肾阴不足，髓海失养，故时有头晕眼花；水不涵木，肝气不舒，气机不畅，则胸闷气短，心烦易怒。舌脉均为肝虚血瘀之征。治则：滋肾调肝，疏肝解郁，育阴潜阳，除烦安神。处方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤 桂枝10g，龙骨30g，牡蛎30g，黄芪20g，百合15g，郁金10g，浮小麦15g，柴胡10g，黄芩10g，葛根15g，黄柏15g，知母15g，合欢花15g，五味子15g，水牛角15g，龟板15g，远志15g，夜交藤10g。7付 水煎300ml 日1付 早晚分服 。方解：方中龙骨咸平质重，长于 重镇安神，敛浮阳而止汗；牡蛎长于益阴潜阳，镇静安神，二药相须为用，镇潜浮越之阳，固摄耗竭之阴，重镇安神之功益著，以治神志不宁之标；桂枝辛甘性温，温通心阳；黄芪补气升阳，益卫固表；百合，郁金，合欢花，解郁安神，浮小麦益气固表止汗；五味子宁心安神，生津敛汗，柴胡入肝经，黄芩苦寒，柴胡，黄芩一散一清，共解少阳之邪；葛根生津退虚热。知母，黄柏，水牛角以助清热凉血之功；龟板滋阴潜阳，益肾健骨；远志，夜交藤，宁心安神；诸药合用，共奏镇静安神，清热敛汗，疏肝解郁，安神定志之效。

2013年11月11日，2诊。患者经断前后，哄热汗出缓解，夜不寐缓解，双目稍干涩，偶尔倦怠乏力，时有胸闷气短，心烦易怒，食欲及二便尚可，舌紫黯，苔白，脉弦滑。处方：前方加 沙参15g，麦冬15g，乌梅15g，鳖甲15g。7付 水煎300ml 日1付 早晚分服 。方解：给予滋阴补虚润燥之品 沙参麦冬；乌梅敛汗配伍鳖甲滋阴，使得阴液得以滋生而不耗伤。

2013年11月16日，3诊。患者偶伴有轻微汗出，夜寐尚可，无明显双目干涩，无胸闷气短，心绪佳，饮食尚可，二便尚可，舌紫黯，苔白脉弦滑。辨为经断前后诸症范畴，肝郁肾虚型。治则：滋肾疏肝，育阴潜阳，除烦安神。处方：前方加 酸枣仁15g，柏子仁15g。7付 水煎300ml 日1付 早晚分服 。方解：酸枣仁，柏子仁，为养心安神之品。

服用此方治疗肝郁肾虚型更年期失眠，随症加减，在其后一个月的治疗中患者失眠抑郁，心烦焦虑已显著缓解。

围绝经期肾气渐衰，冲任亏虚，天癸渐竭,加之内外因素的影响,肝脏受累首当其冲。由于肝肾同源，水不涵木，肝血不足，导致心脉空虚，血不养心，心神不宁，而病失眠。同清·冯兆张《冯氏锦囊卷十二·杂证·方脉不寐合参》对青年人及老年人睡眠状态不同的认识,提出了“壮年人肾阴强盛则睡沉熟而长,老年人阴气衰弱,则睡轻微易知”,说明不寐的病因又与肾阴的盛衰有关。宋·许叔微《普济本事方·卷一》论述失眠的病因说:“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐。今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也。此说明肝经血虚,魂不守舍,影响心神不安而发生失眠。并针对这种病因创制真珠园以育阴潜阳。故用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合逍遥散加减治疗围绝经期失眠，滋肾疏肝，育阴潜阳，除烦安神。经治疗后现患者全身症状明显缓解，肝气条达，肾气充盈，精亏得复，心神得养，则不寐自愈。