高血压中医辨证与动脉粥样硬化相关因子关系的探讨

2014-04-02辛效毅

黑龙江中医药 2014年2期

袁爽辛效毅

（新疆医科大学中医学院34期研究生·830054）

高血压病(EH)是一种常见的心血管系统疾病，是全球范围内的重大公共卫生问题，也是导致人类死亡的常见疾病如脑卒中、冠心病、心力衰竭等的重要危险因素。

高血压病属祖国医学的“眩晕”、“头痛”、“心悸”、“中风”等病证范畴。从20世纪90年代至今，我国开展的高血压中医辨证分型研究从生化、体液、影像、基因组学、蛋白质组学等方面，逐步揭示了高血压的证候本质，使高血压中医辨证论治体系更加规范化和客观化，大大提高了高血压辩证施治的准确性。

兹就近年来高血压中医证型与颈动脉粥样硬化研究进展情况综述如下：

1 原发性高血压诊断标准及中医证型标准

高血压病西医诊断标准参照《中国高血压防治指南2010》[1],收缩压≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒张压≥90mmHg。参照《中药新药临床研究指导原则》[2]，分为:(1)肝火亢盛证型:眩晕头痛,面红目赤，急躁易怒，口干口苦，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数。(2)阴虚阳亢证型:眩晕头痛，腰膝酸软，耳鸣健忘，五心烦热，心悸失眠，舌质红，苔薄白或少苔，脉弦细而数。(3)阴阳两虚证型：眩晕头痛，耳鸣如蝉，心悸气短，腰酸腿软，夜尿频多，失眠多梦，筋惕肉瞤，畏寒肢冷，舌淡或红，苔白，脉沉细或细弦。(4)痰湿壅盛证型：眩晕头痛，头重如裹，胸闷腹胀，心悸失眠，口淡食少，呕吐痰涎，舌苔白腻，脉滑。

2 基于临床经验的辨证分型概况

顾月珍等[3]分为4型：①肝阳上扰型；②阴虚阳亢型；③肾精亏虚型；④痰浊上逆型。黄淑芳等[4]分为8型治疗：①肝火上炎型；②痰湿中阻型；③气滞血瘀型；④阴虚阳亢型；⑤肝肾阴虚型；⑥肝郁脾虚型；⑦冲任失调型；⑧阴阳两虚型。曾垂文[5]分为5型：①肝阳上亢型；②阴虚肝热型；③心肾不交型，④冲任失调型；⑤经络瘀滞型。吴焕林等[6]总结邓铁涛教授经验，认为高血压病辨证可分为4型：①肝阳上亢型；②肝肾阴虚型；③阴阳两虚型；④气虚痰湿型。王培兴[7]分3为型：①肝郁型；②肾虚型；③五脏俱虚型.符德玉等[8]收集上海市岳阳医院、龙华医院、瑞金医院409例原发性高血压患者,阴虚阳亢型占49.14%,其次为痰湿壅盛(22.49%)、肝火亢盛(22.25%),阴阳两虚型最少(6.11%)，基于经验的高血压辨证分型不一，但综上所述各医家辨证分型中所包含的证候病理因素，虚性病理因素：阴虚、阳虚、阴阳两虚等。实性病理因素：痰浊、肝火、肝阳、血瘀、肝风等。

3 辨证分型的影响因素研究

中医强调“因地、因时、因人”制宜，现在各个地区中医学者分型不一，其证型分布也因地域、气候、环境、生活习惯及危险因素的不同而存在明显差异。陈广垠等[9]选择260例EH患者进行辨证分型，用酶联免疫分析法测定患者血浆Hcy浓度，并采集记录患者年龄、性别、体质指数、腹围及血脂异常情，260例EH患者中，肝火亢盛证56例，阴虚阳亢证77例，痰湿壅盛证73例，阴阳两虚证54例。痰湿壅盛证患者血脂异常发生率最高；痰湿壅盛证患者体质指数与肝火亢盛证及阴阳两虚证比较偏高，差异具有统计学意义(P＜0.05)，与阴虚阳亢证比较无明显差异；痰湿壅盛证患者的腹围与阴虚阳亢证及阴阳两虚证比较差异有统计学意义(P＜0.01或P＜0.05)，与肝火亢盛证无明显差异。陈荣等[10]研究结果显示，肝火亢盛型多为青壮年，阴虚阳亢型、痰湿壅盛型中多为中老年，而阴阳两虚型多数为60岁以上的老年患者，各型高血压患者的患病年龄比较差异有统计学意义(P＜0.01)，肝火亢盛组、痰湿壅盛组中的男性明显多于女性，阴虚阳亢组与阴阳两虚组中的女性显著多于患者，但差异无统计学意义(P＞0.05)。谷万里等[11]采用多中心、大样本的临床流行病学调查方法，选取中国北、中、南3个地区的477原发性高血压患者，结果显示：以各证型聚类内百分比较高者作为代表症状，各证型的分布情况为肝阳上亢(24.1%)、痰湿壅盛(27.1%)比例较高，心肾气虚(10.1%)、阴阳两虚(8.4%)、瘀血阻络(9.0%)型比例较低，南部患者肝阳上亢及瘀血阻络型比例大于北部地区；北部地区心肾气虚、阴阳两虚、痰湿壅盛型比例高于南部地区。方显明[12]等对原发性高血压病患者中医证候类型及其相关因素进行了回顾性调查，男性患者的主要中医证型分别为痰浊中阻、肝阳上亢、阴虚阳亢居多；女性患者的主要中医证型则分别为痰浊中阻、阴虚阳亢、肝阳上亢居多。年龄分布60岁以下者或≥60岁者均以痰浊中阻证为主，其次为肝阳上亢证或阴虚阳亢证尤其是痰浊中阻证，其次为肝阳上亢证(肝火亢盛证)和阴虚阳亢证，这可能与本地区气候炎热潮湿及吸烟饮酒等不良生活方式有关。

4 辨证分型与客观指标的研究

4.1 辨证分型与血管内皮功能

刘雪玲等[13]采用彩色多普勒超声检测60例高血压病患者和30名健康人的肱动脉内皮依赖性舒张功能（FMD），经过统计学分析，结果高血压各证型组FMD均低于健康对照组，肝火亢盛组（8例）、阴虚阳亢组（28例）FMD均高于阴阳两虚组（10例）及痰湿壅盛组（14例），差异有统计学意义，认为FMD可以作为高血压病中医辨证分型的参考指标。冯宁娜等[14]对93例患者进行血管内皮舒张功能检测、颈动脉超声检查及ET、NO检测，结果：气虚痰浊组MT较其余3组明显增厚（P＜0.05），充血后血管内径变化百分比与其余猿组相比有显著性差异（P＜0.01），血浆NO较其他3组显著减低（P＜0.01）。因此ET、CGRP、SOD、MDA、SODPMDA、NO的变化可作为EH辨证的客观指标之一。

4.2 辨证分型与颈动脉内-中膜厚度(IMT)

张文[15]等对207例高血压患者进行中医辨证分型及颈动脉B超检查，对比各证型颈动脉内-中膜厚度(IMT)、斑块发生率的情况。结果显示：各证型颈动脉IMT比较，依次为痰湿壅盛型＞阴虚阳亢型＞阴阳两虚型＞肝火亢盛型，其中痰湿壅盛型与其余3型比较均有显著性差异(P＜0.01)。痰湿壅盛的斑块发生明显高于其他证型(P＜0.05)。故高血压患者不同中医证型颈动脉硬化程度不同，高血压痰湿壅盛型是颈动脉粥样硬化的高危证型，从痰论治是中医临床治疗高血压致颈动脉粥样硬化的重要治则。龚乃娟[16]等对200例高血压患者行颈动脉超声检测，比较各证型颈动脉内中膜厚度、斑块发生率的情况。结果显示：痰湿壅盛型颈动脉内中膜厚度及斑块发生率明显高于其他证型。因此不同中医证型高血压反映了不同程度的颈动脉血管结构改变，为中药干预颈动脉粥样硬化进程提供依据。董梅等[17]用高频（11．4MHz）彩色多普勒超声检测了130例原发性高血压及心脑血管并发症患者的颈动脉，与37例非高血压心脑血管病患者作对照。结果显示高血压各组颈动脉内中膜厚度及斑块检出率均高于对照组，以合并脑血管疾病组内中膜厚度高于单纯高血压组。高血压中医证型之间比较，以痰湿壅盛型内中膜厚度明显高于其他证型，斑块检出率以阴虚阳亢和痰湿壅盛型明显高于其他证型。因此高血压是引起颈动脉内中膜厚度增加的重要因素。颈动脉粥样硬化程度可作为预测心脑血管病存在的参考指标。动脉硬化的病因病机与痰、瘀密切相关。

4.3 辨证分型与动脉弹性

唐靖一等[18]通过选择健康老年人31例和老年高血压患者83例。使用DO2020动脉功能测定仪检测动脉弹性指数C1和C2，比较不同中医证型老年高血压患者动脉弹性的差异。结果显示C1值正常对照组与痰湿壅盛组比较无显著性差异（P＞0.05），痰湿壅盛组与肝肾阴虚组、阴阳两虚组比较有显著性差异（P＜0.05）；C2值正常对照组与痰湿壅盛组、肝肾阴虚组与阴阳两虚组比较有显著性差异（P＜0.05），痰湿壅盛组、肝肾阴虚组与阴阳两虚组比较有显著性差异（P＜0.05）。进行脉压与动脉弹性的简单相关分析，结果表明痰湿壅盛组脉压与动脉弹性相关性并不显著（C1:r=-0.127,P=0.389C2:r=-0.198,P=0.201,而阴阳两虚组脉压与动脉弹性指数呈显著负相关（C1:r=-0.712,P＜0.05,C2:r=-0.412,P＜0.05）。因此老年高血压患者大动脉和小动脉弹性均有明显减退，不同证型老年高血压患者动脉弹性存在显著性差异。王英杰等[19]以脉压、动脉弹性指数C1和C2,颈动脉内膜-中层厚度对血管重构进行评估；同时测定胰岛素抵抗指数、炎性高敏C反应蛋白(hsCRP)。结果显示肝阳上亢组发病年龄较小,病程较短；痰湿壅盛组体重指数(BMI)、hsCRP数值明显增高；校正年龄、病程后,痰湿壅盛组、肝肾阴虚组与阴阳两虚组C1和C2下降较明显,在痰湿壅盛组以hsCRP为因变量,脉压、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、BMI、病程为自变量,逐步回归分析,BMI、HOMA-IR进入方程与hsCRP独立相关。因此中医的肝肾亏虚和痰、湿可能共同参与了血管重构,在临床上可以通过中医证候群来判定血管重构的情况,并初步判断血管重构的相关因素。朱伟等[20]采用HDICV ProfilorDO-2020无创动脉功能检测仪(美国HDI公司)对342例高血压病患者进行大、小动脉弹性指数(C1,C2)测定,同时采集病史,查体及作有关血生化指标。结果与肝火上炎组、痰湿壅盛组比较,阴虚阳亢、阴阳两虚组的C1,C2均明显降低(P＜0.05)。因此动脉弹性检查可为高血压病患者病情判断,辨证论治提供客观证据,对中医临床辨证分型有一定价值。

4.4 辨证分型与细胞因子指标

张臣等[21]将高血压患者120例按中医辨证分为肝阳上亢型(30例)、阴虚阳亢型(42例)、肝肾阴虚型(26例)、阴阳两虚型(22例)和正常血压对照组(20例)。分别检测各组血浆内皮素浓度及监测血压并分析各组之间的变化。结果显示:高血压患者各中医证型组血浆内皮素值及血压较正常对照组明显增高。变化规律:阴阳两虚型＞肝肾阴虚型＞阴虚阳亢型＞肝阳上亢型＞正常对照组。因此血浆内皮素及血压可作为高血压中医辨证分型的客观化指标。黄源鹏等[22]对83例不同中医证型2级高血压患者血浆ET、AngⅡ、TXB2、6－K－PGF1a的含量，并与30名健康者作对照比较。结果显示肝火亢盛组、血瘀组ET水平显著升高，实证组、血瘀组AngⅡ、TXB2、6－K－PGF1a比值显著升高，虚证组6－KPGF1a水平显著降低。因此血浆ET、AngⅡ、TXA2、PGI2可作为2级高血压辩证分型及判断病情轻重的客观指标。

4.5 辨证分型与分子生物学指标

孟云辉等[23]将50例高血压患者分为阴虚阳亢型组，痰湿壅盛型组,每组各25例，另选25健康体检者为正常对照组。分离各组外周血淋巴细胞，采用逆转录-聚合酶链反应法(reverse transcriptionpolymerase chain reaction,RT-PCR)检测各组PPAR-γmRNA表达，应用彩色多普勒超声诊断仪测量颈总动脉内膜-中膜厚度。研究结果显示：与正常对照组比较,两组患者PPAR-γmRNA均表达下调，且颈动脉内膜增厚(P＜0.05)。与阴虚阳亢型组比较，痰湿壅盛型组PPAR-γmRNA表达下调及颈动脉内膜增厚明显(P＜0.05)。因此淋巴细胞PPAR-γmRNA表达可能与高血压颈动脉重塑相关。周春刚等[24]用多聚酶链聚合反应(PCR)和限制性内切酶片段长度多态性法(RFLP)检测290例住院原发性高血压(Essential Hypertension, EH)患者基因多态性，高血压中医证型与CYP11B2 C-344T基因多态性相关分析用卡方(χ2)检验。研究结果显示EH中医证候各组及对照组基因型频率和等位基因频率均符合Hardy-Weinberg平衡定律，高血压中医证候组间CYP11B2C-344T基因型TT、TC、CC分布无显著性差异(P＞0.05)，TC+CC基因型组合频率阴阳两虚＞阴虚阳亢＞痰湿壅盛＞肝火亢盛,经χ2检验,差别无统计学意义(P＞0.05)。因此CYP11B2C-344T多态性与原发性高血压中医证型可能无相关性。

5 问题与展望

（1）目前高血压病的中医辨证分型不一，尚无统一标准，但总体来说，急进期是以肝风、肝火、肝阳为主；慢性期以肝肾阴虚、阴阳两虚为主；而痰浊、瘀血则贯穿于整个过程之中。只有建立起全国统一的辨证分型标准，才能提高中医辨证的科学性和针对性。

（2）中医对高血压病的主要.辨证虚、痰、瘀及转化关系，在遗传及基因调控角度研究不多。近年来国内建立了许多高血压动物模型，如阴虚、阳虚、阴阳两虚及实火动物模型，但至今还未找到这些证的特异性指标，实验研究与临床仍有较大差距。

（3）尚缺乏大规模、大样本的高血压中医证型流行病调查研究，应采取大规模的省、市协作进行更高水平的研究，统一设备，统一试剂，统一方法，使指标的稳定性和可信性提高，这样对高血压病的证型本质才有较深人的认识，才能找出中医治疗高血压的新路。

（4）针对证型本质的研究，往往是某一阶段的静态病理改变，缺乏在一段时间内特异性指标的动态观察。因而缺乏对证型的时间演变及其本质内涵的深入研究。

（5）通过清晰的证候要素表达与应证组合规律的寻找，建立以证候要素和应证组合为核心的、多维多阶的辨证方法新体系。按照循证医学的要求，以证候要素和应证组合理论为指导，采用大样本、多中心的临床调查研究与专家经验、文献总结相结合的方法，充分利用现代医学的客观指标和计量手段，进而使辨证分型的规范化、标准化，将是高血压中医辨证分型的目标和方向。

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