《金匮要略》温法研究
2014-04-02蓝忠仁林峻生
蓝忠仁 林峻生
（北京天承金象中医诊所，北京 100045）
《金匮要略》是东汉末年著名医学家张仲景所著《伤寒杂病论》的杂病部分，也是我国现存最早的一部论述诊治杂病的著作，其中包括内科、外伤科及妇产科等疾病，共22篇。《金匮要略》以整体观念为指导思想，以脏腑经络学说为理论依据，建立了以病为纲、病证结合、辨证论治的杂病诊疗体系，创制了应用广泛、配伍严谨、疗效显著的杂病治疗经方。在治疗上以汗、吐、下、和、温、清、消、补八法为用药的依据，奠定了治疗杂病的理论基础，其中温法在《金匮要略》中占了很大的比重。根据我们的学习体会及临床实践，现将其中温法的运用概括归纳如下。
1 解表温里
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》:“寒症腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵挡乌头桂枝汤主之。”论述了里寒兼有表证的论治。病机为卫外阳气不足，表里俱寒，故见腹中痛，逆冷，手足不仁，身疼痛。乌头桂枝汤中以大乌头煎起沉寒以缓急痛，桂枝汤调和营卫以散表寒，共达双解表里寒邪之功。
2 温中降逆
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。”由于中焦阳虚，运化功能失司，以致痰湿内阻，脾胃升降功能失调，而致寒饮随气上逆，形成以呕吐为主的病症。治宜温中降逆止呕。小半夏汤中半夏辛温，涤痰化饮，降逆止呕，为治饮病的要药;生姜辛散，温中降逆，消散寒饮，又能抑制半夏之悍性。半夏与生姜相伍，具有很好的降逆止呕作用。
3 温阳祛湿
《金匮要略·痉湿暍病脉证治》:“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜。”寒之与湿，同为阴邪，湿有内湿、外湿之别。寒性收引，湿邪重浊，凡风寒湿邪留于肌表，当温开微汗以祛邪。麻黄汤本为外感风寒表实无汗而设，恐其过汗，反而伤正而湿邪不解，故加白术一味，使麻黄得白术，虽发汗而不太过;白术得麻黄行表里之湿，使寒湿之邪随微汗而解。
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》:“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”本病为寒湿之邪着于腰部，故以温中散寒、健脾除湿之甘姜苓术汤治之，其为表里阳气皆虚、风湿俱盛常用之方，也是取其能助阳温经、散风祛湿之功。
4 温经散寒
《金匮要略·中风历节病脉证并治》:“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”论述了寒湿历节的证治。寒性收引凝滞，故寒湿之邪痹阻关节，可致气血运行阻滞而关节疼痛剧烈，屈伸活动不利。治宜温经散寒，除湿宣痹。乌头汤中以大辛大热之川乌头温经散寒，除湿止痛;麻黄宣散透表，以祛寒湿;赤芍药宣痹行血，并配甘草以缓急止痛;黄芪益气固卫，助麻黄、川乌头温经止痛，亦制麻黄过散之性;蜂蜜甘缓，以解川乌头之毒。诸药配伍，使寒湿去而阳气宣通，关节疼痛解除而屈伸自如。
5 温经通脉
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》:“问曰:妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也?师日:此病属带下。何以故?曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”论述了妇人冲任虚寒兼由瘀血所致崩漏的证治，病机为冲任虚寒兼由瘀血所引起，故当用温经的方法，使瘀血得温而行。治宜温养血脉。温经汤中吴茱萸、生姜、桂枝温经散寒暖宫;阿胶、当归、川芎、白芍药、牡丹皮养血和营祛瘀;麦门冬、半夏润燥降逆;甘草、人参补益中气。诸药合用，共奏温补冲任、养血祛瘀、扶正祛邪之功。
6 温经止血
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》:“妇人经陷，漏下黑不解，胶姜汤主之。”本条指出妇人经陷的证治。漏下不止，其色黑者，属冲任虚寒，不能摄血所致之证。用胶姜汤治疗以温经止血，阿胶养血平肝，祛瘀生新;生姜散寒升气。使陷者举之，郁者散之，伤者补之，其症自愈。亦寓“陷者举之，郁者散之”之意。
7 温中散寒
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》:“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”本条的病机为脾胃阳虚，阴寒内盛。治宜补中益气，温中散寒。方中用干姜、花椒以温中散寒;人参补益脾胃，扶助正气。
《金匮要略·奔豚气病脉证治》:“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从小腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。”本条论述因误汗后阳虚寒逆奔豚的证治，其病机有关心肾两经，当内外并治，外用灸法，温中散寒，内服桂枝加桂汤，调和阴阳，平冲降逆。桂枝加桂汤中比桂枝汤中多加二两桂枝，取其温性以振奋心阳，降逆平冲。
8 温中补虚
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》:“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”前条以脘腹里急疼痛为主，阴阳双补，后条为气血阴阳俱不足，表现腹中拘急，用小建中汤加黄芪补中益气以缓急迫，温中补虚。正如清·尤在泾在《金匮要略心典》所说:“急者缓之必以甘，不足者补之必以温，而充虚塞空，则黄芪尤有专长也。”
9 温中止血
《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀脉证治》:“吐血不止者，柏叶汤主之。”“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”前条论述了吐血属于虚寒的治法。病机为中焦虚寒，血不归经而致吐血日久不愈。柏叶汤方中取其柏叶之清降，折其瘀上之势而又能收敛以止血;干姜、艾叶温阳守中，使中阳振奋而能摄血，再用马通汁导血下行。四药合用，共奏温中止血之效。清·张璐《张氏医通》:“血逆不止，当责之于火旺。故用柏叶治其旺气;即兼姜、艾之辛温散结，使无留滞之患;更加马通导之下行。非近世专用柏叶、棕灰、血余之属可比。”后条论述了血虚便血的证治病机为中焦脾气虚寒，气虚统摄无权而血下行所致，治宜温脾摄血。黄土汤方中灶心黄土，温中涩肠止血;配以附子、白术温阳健脾以摄血，共达温中止血之目的。
10 温补血脉
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》:“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。”《金匮要略·妇人产后病脉证治》:“产后腹中疞痛，当归生姜羊肉汤主之;并治腹中寒疝，虚劳不足。”上2条论述了血虚寒盛所致的腹痛证治，体现了中医异病同治的方法。血虚夹寒，故发生腹痛，且具有腹部绵绵作痛、喜温喜按的特点。当归生姜羊肉汤妙用羊肉，取其血肉有情之品，可大补气血，散寒止痛;当归养血补虚;生姜温中散寒。全方共奏补虚养血、散寒止痛之功。体现了《内经》中“形不足者，温之以气;精不足者，补之以味”之旨。
11 温化痰湿
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“病痰饮者，当以温药和之。”论述了治疗痰饮病的大法。温药是指药性温热的药。饮为阴邪，遇寒则聚，遇阳则行，得温则化。同时阴邪最易伤人阳气，阳被伤则寒饮难以运行。反之，阳气不虚，温运正常，饮亦自除。所以，治疗痰饮需借助于温药以振奋阳气，开发腠理，通调水道。如中阳不运，水饮内停，其本在脾，故以苓桂术甘汤健脾利水化饮;如寒饮郁肺，以致肺气不宣，而出现上逆咳喘、痰鸣如水鸡声等证候，以散寒宣肺、化痰降逆之射干麻黄汤主之。
12 温肾助阳
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》:“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”论述了肾阳不足的虚劳证治。腰为肾之外府，肾阳虚则腰痛，肾气不足，则膀胱气化不利，故少腹拘急，小便不利，用八味肾气丸温肾助阳。
13 回阳救逆
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》:“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。”论述了虚寒性呕吐并见阴盛格阳的证治。呕而脉弱，是胃气已虚，吐则津伤，当小便少，今反复利，是胃所虚，下元不固。若更见厥而微热，则为阴寒内盛，格阳于外，治宜四逆汤急救回阳。若见手足逆冷而厥者，则表里阴阳之气不相接，故为难治，四逆汤主之。生附子壮火回阳以治厥;干姜温脾暖胃以治呕;甘草安中调上下以治内外也。
14 温下腑实
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》:“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”论述了寒实内结的腹满痛证治。本病的主证是胁下偏痛，发热，脉紧，治宜温里攻下。大黄附子汤方中以大黄泻下通便，附子、细辛温阳散寒止痛并治大黄寒凉之性，三药相合，温通大便而泻内结寒实，是温下剂的代表方。
小结温法是《金匮要略》中最具特色的治疗方法之一，是通过温里、祛寒及回阳等方法达到寒去阳复目的的治疗大法。《金匮要略》也影响后世医家对温法的重视和拓展，使中医典籍中涉及温法的论述俯拾皆是。因此，对于我们现代医家也应该重新整理和认识温法的重要性，为现代中医事业的发展做出自己的贡献。
（本文编辑:石康）
