中医药干预老年人轻度认知功能损害研究进展

2014-04-02王健凯杨锡燕

河北中医 2014年4期

王健凯杨锡燕

（天津中医药大学2011级硕士研究生，天津 300193）

老年人轻度认知功能损害（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常老化与轻度痴呆之间的一种临床状态，特指存在轻度记忆障碍或认知损害但没有达到痴呆的老年人，个体的社会职业和日常生活功能未受影响，其病亦不能由已知的医学或神经精神疾病解释［1］。患有MCI的老年人是老年期痴呆患病的高风险人群，其向痴呆的转化率明显高于普通人群。由于中晚期痴呆治疗效果欠佳，因而对MCI进行深入研究，在中医理论指导下，探索MCI有效的治疗方法，对防治老年痴呆具有较大的临床意义和社会意义，兹将中医药干预老年人MCI研究进展综述如下。

1 MCI与阿尔茨海默病（AD）

在老年人中经常见到不够痴呆诊断标准的认知损害。国外学者先后将这一临床表现概括为良性老年健忘症、与年龄相关的记忆损害等概念，由于这些概念存在明显局限性，现已较少应用。直到1999年，Petersen RC等［2］发表论文描述了MCI的临床特征，提出的MCI诊断标准弥补了前人不足，已得到大多数研究者的公认。其提出的MCI诊断标准如下:①存在由患者本人、家属或知情人提供的记忆障碍主诉;②与相同年龄和同等教育程度者比较，存在记忆损害，记忆测验成绩低于正常对照者1.5个标准差;③总体认知功能正常，但可有某一认知方面的变化;④日常生活能力保持正常;⑤除外痴呆或任何可以导致脑功能紊乱的躯体和精神疾患。Petersen RC等［3］认为，MCI主要存在3种类型:①单纯记忆损伤型。以记忆损害为主，其他认知功能无明显受损，即上述Petersen RC等提出的诊断标准所描述的情况，此型MCI的主要转归为AD。②多认知领域轻度受损型。多个认知领域的轻度损害（不一定包括记忆），但其严重程度达不到痴呆标准，可转归为AD、血管性或其他类型痴呆，亦可停留在MCI状态。③单个非记忆认知领域的损害。即无记忆损伤，但出现在其他认知领域，如计算力、注意力、言语能力等其中某个领域的轻度功能障碍，如单纯语言障碍。研究表明，在MCI中，相当比例可进展为痴呆，包括AD、血管性痴呆及混合性痴呆，但以AD为主。是否所有的MCI患者都将随时间推移进展为AD尚有争议。

2 中医对MCI的认识

中医学对MCI无专门记载，但根据其临床表现和特征，其内容散见于“善忘”、“健忘”、“呆病”、“癫狂”等范畴。由于MCI以记忆力下降为主要表现，故目前多以“健忘”论述。健忘是指记忆力减退，遇事善忘的一种病证，亦称“喜忘”、“多忘”等。有学者认为，MCI人群的记忆力损害可以用“言谈不知首尾，时作时止”，“转盼遗忘”，“语后便忘，不俟终日，尽心力而思量不来”，“多忘善误”，“遇事多忘”，“恍惚多忘”等来描述［4］。

3 MCI的病位及病因病机

清·林佩琴《类证治裁》指出“人之神宅于心，心之精依于肾，而脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也”。明确指出了记忆与脑的关系，故中医学认为MCI的病位在脑。纵观近年来中医对MCI的研究，认为MCI属本虚标实之证，本虚与心脾肾虚损、气血阴精不足有关，标实责之于气滞、血瘀、痰浊、毒邪上扰。因脑髓失养，或邪阻脑窍，则脑神失灵，发为健忘、失聪、痴呆等证。杨秀丽［5］认为，老年人MCI病位应在脑，所谓“人之记性皆在脑”。年老脾肾亏虚是发病基础，痰浊瘀血是致病之标。脾虚贯穿于整个认知功能减弱、衰退直至发生障碍的全过程，早期为MCI，以本虚为主，后期即痴呆，虚实夹杂。周文泉认为，MCI的发生与痰浊密切相关，其中以阻窍之无形之痰居多。津液代谢失常导致痰浊内生，并夹寒、热、燥、湿、风等邪气伤及清明之府，痰气泛滞于脑，痰凝脑府，使清窍混沌，凡遇老年人MCI辨证属痰浊阻窍者，均应用黄连温胆汤加味治疗，每获良效［6］。徐世军等［7］从脑络功能演变的角度对MCI的发病和病机进行了探讨，提出“脑络痹阻，毒损脑络”是MCI的核心病机。自然衰老加之原发性高血压、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等老年性的基础疾病，首先导致脑络硬化或粥样斑块生成，脑络气滞血瘀，使脑的供养下降或不足，出现记忆力减退;脑络失养，气血逆乱，成瘀生痰，痰瘀胶阻，导致脑络功能痹阻，日久酿生毒邪，损伤脑络，出现认知障碍和生活自理能力的下降，是谓MCI或AD。

4 MCI的中医证候研究

在目前对MCI的中医学研究还不是十分深入的情况下，已有学者对MCI的中医证候分布进行了初步研究，但由于临床研究样本普遍较小，大规模、多中心研究的报道甚少，MCI的中医证候尚无权威性统一标准。何迎春等［8］根据《中医临床诊疗术语证候部分》有关条目主证为准，将MCI分为以下证型:脾肾两虚型、湿热壅滞型、痰湿阻络型、气阴两虚型及肝肾阴虚型。其中脾肾两虚型是MCI的主要证型，其他依次为湿热壅滞型、痰湿阻络型、气阴两虚型、肝肾阴虚型。杨志敏等［9］在历代文献研究的基础上，拟定MCI的基本证型为肾虚证、脾虚证、心血虚证、痰浊证、血瘀证及肝郁证。通过对44例MCI患者的中医证候特点研究发现，MCI为本虚标实证，最常见证候是肾虚证，其次是心血虚证、血瘀证、脾虚证、痰浊证，未见有肝郁证。彭晓红等［10］应用辨证量表将252例MCI患者分为肾精亏虚证、气血不足证、痰浊阻络证、瘀血阻络证及肝阳上亢证5种证型。结果显示，MCI属本虚标实，以肾精亏虚证为主，其次为气血不足证，痰浊阻络证，治疗以健脾补肾益气为本，祛痰活血通络治标。顾超等［11］应用文献研究的方法研究MCI中医辨证分型及用药情况，对1998—2010年万方数据库收录的中医诊治MCI文献中的证型和方药，按标准术语进行归类，统计其出现频次，确定常见证型和常用药物等。结果:MCI中医证型19个，常见证型有痰浊阻窍、肾精亏虚、髓海不足、气血瘀滞、心脾两虚、心血不足、气血亏虚、肝肾亏虚、脾肾亏虚;13个病因病机要素分别为痰浊、肾亏、血瘀、髓亏，提示MCI以实证居多，符合痴呆早期多实的特点。赵明星等［12］从文献的角度对MCI的证候要素及其分布、组合规律进行探讨，结果:MCI的主要病因证素以血瘀、痰浊为主，气虚、精亏次之，病位证素以肾、心为主，其次为脾、经络、肝，主要证候类型表现为肾精亏虚证、痰迷心窍证、痰浊血瘀证、心脾两虚证、肝肾阴虚证等。虽然因调查人群、纳入标准、研究方法不同，各调查结果存在差异，但大多数研究中均显示存在本虚标实之证。

5 中医临床治疗研究

近年来中医对MCI的治疗主要应用中药、针灸及针药结合的方法，或以补虚为主，或以补虚泻实为治，均显示出较好的临床疗效。

5.1 中药治疗在中药复方制剂方面，郭仁真等［13］以茴拉西坦胶囊作双盲对照，观察黄连温胆汤加味（药物组成:茯苓、清半夏、陈皮、淡竹茹、黄连、石菖蒲、川芎、远志等）治疗老年人MCI痰浊阻窍证的临床疗效。结果:黄连温胆汤加味在改善老年人MCI痰浊阻窍证的症状、认知能力、提高乙酰胆碱（ACh）含量方面疗效均优于茴拉西坦胶囊（P＜0.05），在提高血清超氧化物歧化酶（SOD）活性、降低丙二醛（MDA）含量方面与茴拉西坦胶囊疗效相近（P＞0.05）。况时祥等［14］应用补脑Ⅰ号（药物组成:生晒参、石菖蒲、茯苓、巴戟天等）治疗MCI心肾两虚证45例，并与对照组应用吡拉西坦片治疗30例对照观察。结果:治疗组总有效率60.0%，对照组总有效率36.7%，2组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。谢旻［15］认为MCI的治疗关键在于补肾填精，健脑开窍，祛瘀化痰，应用补肾健脑汤（药物组成:人参9 g，熟地黄12 g，炙黄芪15 g，山茱萸12 g，益智20 g，肉苁蓉15 g，石菖蒲15 g，远志12 g，郁金12 g丹参15 g，川芎12 g，水蛭6 g）治疗MCI 30例，并与对照组应用吡拉西坦片治疗30例对照观察。结果:治疗组认知功能评分与本组治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.01），2组治疗后认知功能评分比较差异有统计学意义（P＜0.01），治疗组疗效优于对照组。吴正治等［16］应用天泰1号（药物组成:天麻、人参等）治疗MCI 65例。结果:天泰1号可显著改善MCI患者的认识障碍，并能降低MCI向AD的转化。天泰1号补肝养髓，健脑益智，兼活血化痰，适用于老年人MCI髓海亏虚为主者。李乐军等［17］应用通脉益智丸（药物组成:人参、何首乌、丹参、川芎、赤芍药、红花、石菖蒲、远志、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、益智、陈皮）治疗遗忘型MCI 30例，并与脑复康胶囊治疗30例对照观察。结果:治疗组治疗后词语即刻回忆、简易精神状态检查的成绩较对照组显著提高（P＜0.05）;在改善患者大脑前、后动脉的平均血流速度方面提高作用显著（P＜0.05，P＜0.01），并且能明显改善脑动脉的阻力指数（P＜0.01）。在中成药治疗方面，有学者观察银杏叶片对MCI患者认知功能的影响，发现以银杏叶片1年观察期干预MCI患者，能够较好地改善认知功能，并能降低痴呆的转化率［18-19］。

5.2 针灸治疗针灸能够改善MCI患者临床症状，提高生活质量，延缓病情发展，在MCI的治疗康复中占重要地位，值得临床推广。

孙远征等［20］应用原络通经针法治疗MCI 30例，并与对照组应用盐酸多奈哌齐片治疗30例对照观察。治疗组操作时患者取半卧位，取穴:百会、膻中、关元、神门（心经之原穴）、太溪（肾经之原穴）、飞扬（膀胱经之络穴）、太白（脾经之原穴）、丰隆（胃经之络穴）、风池、本神、曲池、太冲（肝经原穴）。在针刺得气后，留针40 min，其间每10 min行针1次。每日治疗1次，每6 d休息1 d，30 d为1个疗程。治疗1个疗程后治疗组的记忆商、指向记忆、无意义图形再认等记忆指标均较本组治疗前明显改善（P＜0.05）。治疗组记忆疗效优良率80.0%，对照组记忆疗效优良率76.7%，2组记忆疗效优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明原络通经针法可以改善MCI患者的记忆功能。赵凌等［21］应用“通督调髓”电针疗法治疗MCI 94例，并与对照组应用尼莫地平片治疗93例对照观察。治疗组电针神庭、百会、四神聪、风池穴，电针连接时，前神聪、后神聪和左风池、右风池为1组;神庭、百会和左神聪、右神聪为1组。每次1组，2组交替使用。电针治疗30 min，隔日治疗1次，每周3次，4周为1个疗程，共治疗2个疗程。结果:治疗组总有效率50.0%，对照组总有效率34.4%，2组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。

5.3 针药结合治疗于月明等［22］应用针药结合治疗MCI 30例，补肾通络汤药物组成:熟地黄12 g，山茱萸12 g，巴戟天9 g，肉苁蓉9 g，石斛9 g，麦门冬9 g，茯苓9 g，川芎9 g，五味子3 g，大枣3枚，生姜4.5 g，石菖蒲4.5 g，远志4.5 g。日1剂，水煎取汁100 mL，分每日3次餐前服，15 d为1个疗程，治疗1个疗程。并配合头针，取穴四神聪、风池、内关、神庭及百会。每日1次，每次20 min，10 d为1个疗程，治疗1个疗程。结果:针药结合治疗MCI可明显延缓痴呆的发生。罗展等［23］应用“通督调髓法”联合尼莫地平片治疗MCI 40例，并与对照组应用尼莫地平片治疗40例对照观察。治疗组针灸选穴:四神聪、神庭、百会及风池;进针0.5～1.0寸，得气后在针柄上连接电针，神庭、百会和左神聪、右神聪为1组，前神聪、后神聪和左风池、右风池为1组。每日1组，2组交替治疗;要求患者总治疗次数不低于12次。结果:2组治疗后综合认知水平均有明显改善（P＜0.05），且治疗组疗效优于对照组。

6 讨论

认知障碍是一个渐进发展的过程，在疾病进展的后期开始治疗，虽然可以延缓疾病的进程，但已有的损害多不能逆转。近年来，关于中医药干预MCI的研究日渐增多，但还存在诸多问题。特别是有关MCI的病因病机研究、证候诊断标准及临床研究还很有限。其一，病因病机研究尚欠完善。对MCI的病因病机认识多沿用以往对“健忘”、“痴呆”的认识，不能全面解释MCI的病理本质。其二，证候诊断缺乏统一标准。中医学的特点是辨证论治，但目前中医对MCI尚缺乏统一的辨证标准，大多数研究没有对受试者进行明确的中医辨证分型，这使得各中药没有明确的使用范围。其三，临床研究尚欠规范。临床研究规模普遍较小，大样本、多中心、高质量的研究报道甚少。因此，在今后的研究中，应在深化病因病机研究的同时，完善中医证候诊断，立足辨证论治，按照统一标准开展系统规范的多中心大样本的临床研究，以便更好地辨证治疗MCI。

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