中医药治疗慢性肾衰竭临床研究进展

2014-04-02沈倩冯松杰

河北中医 2014年4期

沈倩冯松杰

（南京中医药大学2011级硕士研究生，江苏南京 210029）

慢性肾衰竭是由各种慢性肾脏病所致肾功能损害，不能维持生物体内环境的稳定状态而出现的一系列症状和代谢紊乱的临床综合征，是多种肾脏疾病的最终归宿，属中医学水肿、癃闭、关格、溺毒及肾风等范畴。目前，中医药对改善慢性肾衰竭患者的临床症状及延缓慢性肾衰竭的发展均有显著优势。现将近年来中医药治疗慢性肾衰竭综述如下。

1 病因病机

正虚邪实为慢性肾衰竭基本病机已达成普遍共识。但究竟以正虚为主还是邪实为主，正虚中是以五脏某脏之虚为主，还是气血阴阳虚衰为先，或是不同阶段相兼为患，邪实中又有哪些实邪，临床各家众说纷纭。

1.1 正虚以脾肾两虚为本郑杨等［1］认为慢性肾衰竭虽临床表现各异，但其病机演变总与肺脾肾功能失调、三焦气化失司有关，而脾肾不足是其病机关键，脾肾两虚贯穿始终，尤其在肾功能不全代偿期和失代偿期，多见脾肾两虚证。杨关林等［2］通过对慢性肾衰竭患者100例进行中医证候的临床流行病学调查，显示多为脾肾两虚证。聂莉芳认为慢性肾衰竭本虚主要表现五脏六腑及阴阳气血的亏虚，而尤以脾肾气阴两虚最为常见［3］。

1.2 肾阳虚衰为本戴恩来认为，慢性肾衰竭多由慢性肾病日久不愈发展而来，其病位在肾。当慢性肾病发展至慢性肾衰竭时，已成肾阳虚衰之本。加之使用激素，激素属辛燥大热之品，长期使用，先耗伤肾阴，继而阴损及阳，导致阳虚。另外，过量使用大黄制剂等，大黄大苦大寒，长期使用，使本已虚损之阳气更加虚衰。由此可见，慢性肾衰竭在发病及发展过程中，肾阳虚衰是其主要病机［4］。张志明［5］认为肾阴虚日久及阳，阳虚则不化阴，气化功能减退，致湿浊停滞;肾阳虚失于温煦，则脾阳亦伤，脾不健运则气血生化无源，加重正虚。其病机固为本虚标实，然肾阳虚为其机中之要。

1.3 邪实为湿、热、浊、瘀夹杂阻滞，气机不利赵惠等［6］在慢性肾衰竭辨证分型分析中发现阴虚、阳虚、气虚、湿浊、血瘀出现的频次较高，而痰湿、痰热出现频次较少;脏腑因子中以脾、肾、肝三脏居多，心、肺、胃出现频次较少。提示病机以脾肾亏虚为本，水湿、浊毒、瘀血为标。

1.4 强调瘀血贯穿始终王娜等［7］认为脾肾两脏受损，湿毒浊邪内停虽然是其主要病机，但瘀血存在于慢性肾衰竭之始末，是诱发和加重本病的重要因素，临床上治瘀尤为重要。梁丽［8］认为在慢性肾衰竭中，瘀血作为病理产物和致病因素，贯穿整个病程的始终，无论是气虚、气滞、寒凝、湿浊均可发展为血瘀。

2 辨治思路研究

邹燕勤跟随父亲邹云翔先生行医30余载，在治疗慢性肾衰竭方面积累了丰富的经验。其辨治思路有:用药途径多样，综合治疗;注重诱发因素，善治其标;长于轻药重投，以防伤正;时时固护脾胃，以养先天;辨别原发疾病，病证结合［9］。郑杨［10］在探讨治疗慢性肾衰竭的临床思维中提出，整体思维，动态思维，辨病与辨证结合及大方、复法治疗重病的思维。李杰一等［11］从络论治慢性肾衰竭，以络病理论为基础，认为慢性肾衰竭以肾络为病，病理基础为肾络瘀阻，虚、毒、瘀三因为病，相互影响。故治络当从实论治，以通为补，通补缓攻，通络活络。根据阴阳气血亏虚之异，而分别协调阴阳，或补益气血，或温阳滋阴;疏通肾络宜分清浊、瘀、毒而施以化湿泄浊、利水消肿、活血化瘀、清热解毒之法。孙云松等［12］从六经辨证出发，认为慢性肾衰竭的病机与厥阴病的阴阳寒热虚实错杂病机相应，并认为厥阴为由阴出阳的阴枢，病理表现复杂多变，如烦躁、呕吐、下利、消渴、厥热胜复、喉痹及便脓血等症状。而慢性肾衰竭由于久病及溺毒的影响，几乎涉及全身脏腑的病变，导致慢性肾衰竭复杂临床表现的病机与厥阴病的阴阳寒热虚实错杂病机相应，并提出用“和厥阴法”治疗慢性肾衰竭的思路。

3 治法研究

3.1 内治法根据慢性肾衰竭本虚标实的基本病机，辨证施治。如金惠伯将其分为:①脾肾气虚、湿浊内阻证，其治先以芳香泄浊、运脾和中治其标，方取藿香左金汤合香砂胃苓汤加味;若标证缓解，气短纳差，大便溏薄者，以参苓白术散合滋补养营丸加味调治。②脾肾阳虚、湿毒内结证，治宜温阳泄浊，通腑降逆，方选附子大黄汤合黄连温胆汤加减。③肝肾不足、阴虚阳旺证，治宜养肝益肾，滋阴潜阳，方选杞菊地黄汤合生脉散加味。④阴液内竭、阳气外脱证，治宜益气敛阴，回阳固脱，方选参麦龙牡汤加减［13］。

除了分型辨证外临床医家根据自身经验，也提出了其他有所侧重的治疗方法。如余天智［14］治疗慢性肾衰竭主张“从脾论治”，认为其病机乃脾失运化，肾失开阖，使水浊内生，浊蕴成毒。主张早期治宜健脾补肾，益气和胃，选香砂六君子汤合六味地黄丸加减;中期治宜健脾益气，泄湿化浊，选参苓白术散加减;晚期治宜温阳健脾，通腑泄浊，选用附子理中汤合调胃承气汤加减。仝小林治疗慢性肾衰竭，提倡“温阳泄浊”，以温通泄浊为主，佐化瘀通络，方用温下代表方大黄附子汤加味，全方配伍，寒热并用，攻补兼施，既可以温补脾肾治其本，又可泄浊排毒化瘀治其标，既无“闭门留寇”之弊，又免伤正之虞［15］。高继宁根据“久病入络”学说，认为慢性肾衰竭的治疗活血化瘀至关重要。在临床应用中，对血瘀证，当以活血法为主，佐以化瘀，其病主要在经;而对于瘀血证，当以化瘀法为主，佐以软坚散结，其病则主要在络［16］。

3.2 外治法包括中药灌肠、结肠透析、药浴熏蒸及针灸贴敷等。邹香国等［17］运用中药（药物组成:大黄、蒲公英、煅龙骨、煅牡蛎）保留灌肠，每日1次，治疗慢性肾衰竭60例，对照组50例口服包醛氧淀粉，每次5 g，每日3～4次，2组均10 d为1个疗程，观察2个月为限。结果:治疗组总有效率85%，对照组总有效率52%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.01），治疗组疗效优于对照组。刘立昌等［18］采用JS-308结肠透析机配合中药保留灌肠治疗慢性肾衰竭49例，灌肠方药物组成:生大黄10 g，蒲公英30 g，煅龙骨、煅牡蛎各30 g，附子10 g，丹参20 g。结果:治疗后血尿毒氮（BUN）降低（P＜0.05），血肌酐（Cr）降低（P＜0.01）。总有效率85.71%。

熏蒸法治疗慢性肾衰竭能开宣肺气，和解表里，疏上源而利下流，而人体皮肤上有多个汗腺，可以作为天然的透析膜。胡家才等［19］采用肾浴汤治疗慢性肾衰竭32例，肾浴汤药物组成:麻黄、细辛各15 g，紫苏叶30 g，桂枝、连翘、木瓜、红花、当归、黄芪、地肤子、大黄、淫羊藿各50 g，土茯苓100 g，研末装袋，加水5 000 mL煎煮30 min，取汁，加入适量温水，水量以使患者全身浸入为准（头露出水面），每周洗浴6次，每次用药1袋，泡浴40 min治疗。对照组30例只用与药浴等量温水泡浴，不加入任何药物观察2个月。结果:治疗组总有效率87.50%，对照组总有效率66.67%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。

梁西红等［20］采用吴茱萸取双侧涌泉穴做隔药灸，治疗慢性肾衰竭引起呕吐30例，全部显效。李清萍［21］采用益肾祛毒药饼（药物组成:白花蛇舌草、巴戟天、透骨草、生大黄、川芎等）取双侧肾俞穴外敷加电极板药物离子导入治疗慢性肾衰竭36例。结果:治疗后BUN、Cr明显下降、肾小球滤过率升高（P＜0.05）。

4 方药研究

4.1 复方研究龚冀荣等［22］运用尿毒清颗粒（黄芪、党参、制何首乌、大黄、白术、茯苓、车前草、制半夏、川芎、丹参等组成）配合传统方法治疗慢性肾衰竭49例，治疗6个月后总有效率81.6%，治疗后BUN、Cr明显下降，血白蛋白明显升高（P＜0.05），而血红蛋白也有一定程度提高。

郝文革［23］用海昆肾喜胶囊（从海洋植物中提取的纯天然海洋药物，其有效成分是褐藻多糖硫酸酯）治疗慢性肾衰竭35例，海昆肾喜胶囊每日3次口服，每次2粒，6个月后观察BUN、Cr、肌酐清除率。结果:治疗后Cr、BUN、肌酐清除率改善（P＜0.05）。

江苏省中医院自制的保肾片，是由我国著名中医肾病学家邹云翔教授治疗慢性肾衰竭40余年的临床经验方进一步研究开发而成，主要由太子参、菟丝子、制何首乌、苍术、茯苓、怀牛膝、泽泻等药物组成。柳于介等［24］采用多中心、随机、双盲双模拟平行对照方法，对463例慢性肾衰竭患者做临床试验，试验组345例服用保肾片加空白模拟片，对照组118例服用肾康宁片加空白模拟片，治疗8周。结果:试验组总有效率88.12%，对照组总有效率74.58%。试验组中医证候积分值、BUN，Cr，24 h尿蛋白定量均明显下降（P＜0.05，P＜0.01），内生肌酐清除率、血红蛋白明显升高（P＜0 01），对照组则无明显改善。

4.2 单味药研究刘明等［25］认为大黄是治疗慢性肾衰竭不可缺少的药物，在慢性肾衰竭的不同阶段，根据患者体质强弱，将制大黄内服，生大黄煮沸10～15 min，保留灌肠日1次，得出大黄在慢性肾衰竭中早、中期及尿毒症期均可应用。现代药理研究对肾衰竭起作用的主要成分是大黄鞣质，可抑制肾脏代偿性肥大和高代谢状态，减少肾小球硬化的发生［26］。

黄芪也是治疗慢性肾衰竭常用的中药之一。王秀刚［27］应用黄芪汤治疗61例慢性肾衰竭患者，观察用药前后患者免疫功能的变化及肾功能的变化情况，研究结果表明，黄芪对慢性肾衰竭体液免疫影响不大，而对细胞免疫中的T淋巴细胞亚群比例有调节作用，还表明黄芪具有改善肾功能的作用。

叶华茂等［28］用双倍剂量雷公藤多甙治疗伴有较大量蛋白尿的慢性肾衰竭患者，选择24 h尿蛋白量在1 000～3 000 mg及血清Cr在133～324 μmol/ L的慢性肾脏病患者33例，在曾使用过血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素转换酶1受体拮抗剂、糖皮质激素及常规剂量雷公藤治疗无明显效果后，改为双倍剂量雷公藤治疗，2个月后患者的24 h尿蛋白的排泄量及Cr均明显减少，而副作用无明显增加。说明大剂量雷公藤多甙对伴有较大量尿蛋白的慢性肾衰竭患者的治疗仍安全有效。

冬虫夏草最初由邹云翔用于治疗慢性肾衰竭，临床推广应用已有50余载，被中医界普遍认可，研究发现虫草制剂可升高血浆总蛋白和白蛋白，降低Cr和BUN水平，改善肾功能，减轻残余肾单位代偿性肥大，延缓肾小球硬化进度，减轻肾组织的病理损害程度，从而延缓慢性肾衰竭的进程［29］。

5 结语

中医药治疗慢性肾衰竭必须坚持辨证论治的原则。中医学认为虚实夹杂是慢性肾衰竭的病机特点，脾肾两虚兼湿热瘀血是慢性肾衰竭的主要病机，临床辨治亦是据此从六经、五脏、络脉等着手，思路广泛。附子大黄汤、参苓白术散、参麦地黄汤、黄连温胆汤是常用的经典方，大黄、冬虫夏草作为专病用药在临床应用中方兴未艾。近年来又出现保肾片、尿毒清颗粒、降浊颗粒、海昆肾喜胶囊等新的复方制剂。此外，在治疗方法上，除了内服煎剂以外，还有中药灌肠、结肠透析、药浴熏蒸及针灸贴敷等，内容丰富多彩。

慢性肾衰竭作为一种常见的慢性病，较长的病程决定了其病机的复杂性，涉及各脏腑组织，在不同的阶段，治疗应有所侧重，但总以肾为核心，涉及脾、肺、心、肝等脏，宜内服结合外治，灵活应用各复方及单味药，多方位多靶点综合治疗，以达到最佳的整体状态，维持稳定。而破解一种疾病的发展规律，创造与之相对应的治疗体系，则是需要我们不断努力的目标，正如六经辨证之伤寒，卫气营血辨证之温病。我们相信，只要中医同仁以病人为中心，以疗效为目标，实事求是，勇于实践，中医治疗慢性肾衰竭必将取得更大的成就。

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