重用白术药对治便秘

李龙骧

近代名医魏龙骧谓:“便秘一症，医籍所载，名目繁多，治方亦多，……孟浪者，但求一时之快，猛剂以攻之，以致洞泄不止，非徒无益，而又害之。东垣所谓‘治病必求其源，不可一慨用牵牛、巴豆之类下之’。源者何在?在脾胃。脾胃之药，首推白术，尤须重用，始克有济。然后，分辨阴阳，佐之他药可也。”［1］笔者临证时审因论治，重用白术，取他药与之配对，获效颇多，现谈谈用药体会如下，仅供同道参考指正。

1 白术配白芍

患者，女，25 岁。2011年11月5日初诊。平素体弱，1月前行剖腹产后即出现便秘，大便4～5日1 行，便质干燥，虽有便意，但排出困难，乳汁少，面黄无华，口唇色淡，纳食不馨，头晕健忘，心悸气短，舌质淡红苔薄白，脉细。证属产后气血不足，肠道干涸。治宜大补气血，濡润肠腑。方用归脾汤加白芍。药用:生白术50 g、炒白芍30 g、黄芪30 g、茯神12 g、党参10 g、炙远志10 g、木香6 g、炒酸枣仁30 g、龙眼肉12 g、当归12 g、熟地黄12 g、炙甘草3 g。5 剂，1日1 剂，水煎服，早晚饭后各1 次。

2011年11月10日复诊。上方服用5 剂后，便质稍干，但排便变易，乳汁增加，余症减轻，守方继服7 剂，诸症告失。随访3 个月，未见复发。

按 《读医随笔·方药类》云:“燥屎为津液耗虚，肠胃燥结，而屎不得下。”［2］宋·窦材《扁鹊心书·便秘》谓:“老人气虚，及妇人产后血少，致津液不行，不得通流，故大便常结。”［3］《名医杂著》说:“证属形气病，形气俱不足，脾胃虚弱，津血枯涸而大便难尔。”［4］脾胃为后天之本，气血生化之源，若老年脾胃虚馁，生化乏源，或多产伤血，或大病久病之后血气未复，气虚则大肠传输无力，血虚则不濡润肠道，终致便秘。归脾汤益气补血，健脾养心，白术、黄芪、人参、炙甘草益气健脾，当归、熟地黄、白芍补养阴血，龙眼肉、茯神、酸枣仁安神养心，远志交心肾而定志，木香理气，防补气血药碍腻脾胃。方中重用白术、白芍配对入药，白术苦甘性温，以补气健脾为长，明·张景岳云“其性温燥，故能益气和中，补阳生血”。白芍苦酸微寒，其性阴沉，善入血分，为阴柔补血之品;两药一阴一阳，一气一血，扶阳助阴，补血益气，温而不燥，滋而不腻，阴阳相合，动静相宜，对于气虚通便无力、血少肠失煦润之便秘颇为适宜。

2 白术配肉苁蓉

患者，男，67 岁。2011年3月9日初诊。反复便秘10余年，屡用果导片、肠清茶等治疗，症状时轻时重，近2年加重。诊见:大便质地并不是特别干燥，但排出艰涩不畅，登厕努挣，便后乏力短气，自汗懒言，形体瘦弱，平时腰酸膝凉，脐腹不温，小便清长，舌质淡红苔薄白，脉细沉。证属脾肾不足，寒凝肠道。治宜补脾肾，温阳通便。方用济川煎化裁加白术。处方:当归12 g、泽泻12 g、升麻6 g、枳壳10 g、红参10 g、牛膝15 g、肉桂6 g、肉苁蓉30 g、生白术30 g。5 剂，1天1 剂，水煎服，早晚饭后各1 次。

2011年3月15日复诊。服用上方5 剂后，便质转为正常，但排便仍困难，余症减轻。守方加肉苁蓉剂量为50 g、生白术为90 g，继服10 剂，诸症相继告失。嘱服桂附地黄丸善后。随访半年，未见复发。

按 肾主五液，司二便，肾阳亏虚，则下元不温，温煦无力，五液失主，摄纳开合失常，致大便难尔。《内经》云:“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾。夫肾主五液，故肾实则津液足，而大便滋润;肾虚则津液竭，而大便燥结。”金·李杲《兰室秘藏》谓:“肾主大便，大便难者取足少阴。”脾主运化，为后天之本，肾主藏精，为先天之本，先后天相互滋生;脾升胃降，有赖于肾中精气的蒸腾气化，肾阳不足，阴寒凝结，则致脾气不升，胃浊不降，大肠传导失司，从而发为本病。济川煎为张景岳治疗老年肾虚便秘良方，肉苁蓉温阳益阴，暖肾润肠，当归补养阴血，润肠通便，牛膝强肾补虚，引便下行，红参、肉桂温肾补虚，枳壳降胃宽肠下气，升麻、泽泻升脾阳、降肾浊。方中重用白术、肉苁蓉，取白术专入脾，《本草求真》“且其性最温，服则能以健食消谷，为脾脏补气第一要药也”［5］9。肉苁蓉体润色黑，味甘咸，微辛酸，气微温，主入肾经，兼入大肠，为助阳滋肾之要药。《本草求真》云其“气专润燥，是亦宜于便秘”［5］63。明·张景岳云肉苁蓉:“若虚不可攻而大便闭结不通者，洗淡，暂用三四钱，一剂即通，神效。”［6］两药相伍，上补脾阳升清，下温肾阳降浊，对于脾肾不足，阳虚寒凝之便秘，获效良多。

3 白术配赭石

患者，女，72 岁。2009年5月12日初诊。便秘病史7年，大便4～5 天1 次，甚则1 周1 行，便质艰涩难下，状如羊粪，每遇大便，颇为痛苦，常令家人以手指掏之。诊见:形体消瘦，腹部胀满，纳食减少，口干口苦，气短乏力，左下腹部可触及如核桃大小包块数枚，舌质淡、质干少津，苔薄白，脉细弦略数。证属脾胃阴亏，燥屎结肠。治宜养阴补中，润燥通便。方用益胃汤化裁加生白术、代赭石。药用:生地黄15 g、沙参15 g、玉竹12 g、麦冬12 g、生白术40 g、代赭石40 g。5剂，1 天1 剂，水煎服，早晚饭后各1 次。

2009年5月18日二诊。上方服完后，排出干结粪块数枚，腹部胀满缓解，纳食增加，触诊左下腹部包块消失。守方继服5 剂，排便爽畅，腹满消失，纳食正常，余症缓解，嘱服麻子仁丸善后。随访半年，未见复发。

按 大肠者“传导之官”，能接受小肠下传的食物残渣，吸收多余的水液后形成粪便并排出体外。大肠的传导作用，有赖于脾升胃降功能的正常发挥，若脾气不足，清气不升，精微不布，则胃津亏虚，肠道干涸，以致燥屎内留而便结难下。《明医杂著》云:“盖脾为中州，浇溉四傍，为胃行其津液者也，况大肠主津，小肠主液，亦皆禀气于胃。胃气一充，津液自行亦。”明·周学海《读医随笔》谓:“燥屎为津液耗虚，肠胃枯结，而屎不得下。”方中生地黄、沙参、玉竹、麦冬养阴益胃，重用生白术补脾气，滋脾阴，代赭石性寒质重，降气开结，善降腑气，助下糟粕。应用代赭石治疗便秘，是根据张锡纯对其记载，如《医学衷中参西录》谓“其质重坠，又善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效”，又云“性甚和平，虽降气而不伤正气，通燥结而毫无开破”［7］。其药力缓和，无峻猛荡涤之力，无论虚实，有燥屎内结者临证皆可使用。白术与代赭石相伍，能健脾复津，润通燥结，有补不滞邪，通不损正之功。

4 白术配紫菀

患者，女，36 岁。2012年2月16日初诊。便秘病史5年，常服果导片维持通便，近2月加重。大便3～5日1 次，大便便质正常，排出困难，进食减少，纳谷不馨，胸闷不舒，排便前脐腹胀满，溲尿清长，舌质淡红，苔薄白，脉细缓、左寸浮。证属脾虚不运，肺郁肠滞，治宜补气健脾，宣肺降滞。方用五味异功散化裁加紫菀。处方:生白术40 g、党参12 g、茯苓12 g、陈皮10 g、木香6 g、甘草3 g、紫菀30 g，5 剂，1 天1剂，水煎服，早晚饭后各1 次。

2012年2月21日二诊。上方连服5 剂后，大便2 天1次，排便自觉爽畅，纳食增加，余症缓解，守方继服5 剂而愈。随访半年，未见复发。

按 脾为生气之源，肺为主气之枢，只有在肺脾两脏协同作用下，才能保证宗气及一身之气的生成［8］。脾主升清，肺主肃降，二者协调平衡，共同完成水谷之精微的生成与输布，若脾虚清气不升，肺气势必不降，肺气壅塞，气不运行，津不下达，则大肠传导失司而便秘。清·叶天士云:“肺主百脉，为病最多，就其配合之脏腑而言，肺与大肠为表里，又与膀胱通气化，故二便之通闭，肺实有关系焉。”白术“味重金浆，方渝玉液，百邪外御，五脏内充”，既能燥湿健脾，复能缓脾生津，津润则便通;紫菀微辛微苦而体润，为肺病要药，辛能行，苦能降，润能通，有辛而不燥，苦而不寒，润而不滞的特性，《药品化义》谓:“以此润大便燥结，利小便短赤，开发阴阳，宣通壅滞，大有神功。”二者相伍，补脾升清，宣肺降气，对于脾虚肺壅肠滞之便秘颇有佳效。

便秘为临床常见病、多发病，是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症［9］。白术为公认的通便良药，魏龙骧云“治便秘，重用白术，运化脾阳，实为治本之计”。笔者辨证运用白术药对治疗便秘，获效更好。

［1］李俊龙.中国百年百名中医临床家丛书［M］.北京:中国中医药出版社，2006:15.

［2］清·周学海.读医随笔［M］.南京:江苏科学技术出版社，1983:210.

［3］刘道清，周一谋.中医名言大辞典［M］.北京:中原农民出版社，1991:1170.

［4］明·王伦.名医杂著［M］.南京:江苏科学技术出版社，1985:39.

［5］清·黄光绣.本草求真［M］.北京:中国中医药出版社，1997:9，63.

［6］明·张景岳.景岳全书［M］.北京:中国中医药出版社，1994:630.

［7］张锡纯.医学衷中参西录［M］.北京:人民卫生出版社，2006:47.

［8］孙广仁.中医基础理论［M］.北京:中国中医药出版社，2002:112.

［9］周仲瑛.中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2003:261.