罗颂平教授治疗多囊卵巢综合征的临床经验

梁东辉 宗利丽

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是妇科临床常见疾病，在中国有着庞大的患者群。PCOS 不但严重影响患者的生殖功能，而且导致雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率增加，相关的代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病风险也增加［1］。PCOS 临床表现为月经稀发、闭经、月经失调、多毛、不孕等症状。是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病，属妇科难治之病。本病属中医“月经后期”、“闭经”、“不孕”等范畴，中医治疗多囊卵巢综合征在恢复月经周期，调节内分泌紊乱、促排卵助孕方面疗效肯定。

罗颂平教授，广州中医药大学国家级重点学科中医妇科学学科带头人，中华中医药学会妇科分会主任委员，珠江学者特聘教授，博士生导师。师承国家级名中医罗元恺教授，从事教学、科研、临床、工作30 多年。在学术上博极医源，精勤不倦，以擅长治疗复发性流产、月经病、不孕症而著称。在临床诊疗上坚持中西医结合的原则治疗各种妇科疾病，取得满意的疗效。罗颂平教授在长期的临床实践中对PCOS 的治疗积累了丰富的经验，笔者跟师学习，受益匪浅，现总结介绍如下。

1 肾虚为本，肝郁、痰湿、瘀血为标

《素问·上古天真论》曰:“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”可见，肾气充盛，是月经来潮的先决条件。肾藏精，为元阴元阳之所，主生殖，“肾为月经之本”、“经水出诸于肾”。肾精不足，元阴亏虚，冲任气血乏源，无以下注胞宫，则表现为月经后期或闭经。因精能化血，血能养精，精血同源，精充则血旺。明代虞抟《医学正传》云:“月水全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”肾阳虚弱，气化不利，又可致水湿内停，或脾阳失于温煦，痰湿内生，或胞宫胞脉气血无以温运，致瘀阻经脉，气血不能下注胞宫，故表现为一系列虚实夹杂的各种症状。可见，无论是肾阴虚还是肾阳虚都会发生因虚致瘀、痰湿内生的病理改变，导致冲任气血瘀滞，出现月经后期、闭经、不孕等症。

罗颂平教授秉承了罗元恺教授肾—天癸—冲任—子宫轴的学术观点［2］，认为月经和妊娠是肾肝脾、气血、天癸、冲任协调作用的结果。故PCOS 是本虚标实、虚实夹杂之证，多在肾虚、脾虚的基础上，兼夹痰湿、肝郁和血瘀。肾精亏虚是PCOS 的根本原因，而肝郁脾虚则是PCOS 的重要病机，由此引起的痰湿、瘀血是不可忽视的病理产物。PCOS 临床常见的证型有:肝郁气滞、脾虚痰湿、肾虚血瘀型，各证型常相兼为病，并可互相转化，临证时需辨清标本虚实，随证治之。罗颂平教授临床所见的PCOS 患者，多数是病程迁延不愈，辗转多家医院治疗无效者，病人肝郁脾虚、痰瘀内阻征象明显。大约50%的PCOS 患者超重或肥胖，现代研究表明痰湿体质是肥胖人群中的主要体质类型［3］。罗颂平教授针对此类病人，常常先投以疏肝理气，健脾化湿，涤痰通络之剂，续以补肾活血，通调冲任而收显效。罗颂平教授认为妇科用药必须突出女性特点，女子有“以肝为先天之说”，《河间六书》云“天癸即行皆以厥阴论治”。故调经应从厥阴肝经入手。陈修园在《女科要旨》中亦指出:“妇人无子皆有经水不调，经水所以不调者，皆由内有七情之伤。”所以，罗颂平教授十分强调:调经必先调肝，调肝必先理气，只有肝气条达，气血流畅，方可月事如常，进而受孕生子。临床治疗PCOS 常先用苍附导痰汤、逍遥散、启宫丸加减调治，后以归肾丸、或左归丸、或右归丸合桃红四物汤加减治疗，常获显效。

2 因人而异，分期治疗，序贯用药

PCOS 对女性健康的危害是贯穿和影响其一生的［4-6］，罗颂平教授对于PCOS 患者，强调个体化治疗。对青春期未婚患者、或初婚暂时无生育要求的患者的治疗，主要重在调经，以中医中药为主，同时指导患者养成良好的生活与饮食习惯，让机体在自然平衡的状态下逐渐健全排卵功能。罗颂平教授衷中参西，根据月经期、经后期、经间期和经前期阴阳气血消长的生理特点，肾、肝、脾等脏腑以及冲任、气血在月经周期中的作用，采用辨证与辨病相结合施治，以调理肾阴阳为主导，结合疏肝、理脾、行气、活血、化痰、利湿等治法，分别选用逍遥散、苍附导痰汤、桃红四物汤、归肾丸等方，进行周期治疗，常常收到满意的疗效。

对于育龄期患者以及有生育要求的患者，则调经和促排卵并重。罗颂平教授认为“肾—天癸—冲任—胞宫功能失调”是PCOS 发病的主要环节，对这类患者，除了调经之外，还要助孕。妊娠的关键是:肾气要充盛，如果肾气不足，冲任不能相资，气血失调，则难以受孕，肾虚可因先天肾气不足或后天损伤而成。借鉴西医学的相应疗法，常选用中成药“助孕丸”、“滋肾育胎丸”，该类药适用于肾气虚或肾阳虚的PCOS 患者，其症可见月经后期、量少，带下清稀，伴腰酸膝软，或少腹冷痛、小便频数等。对于此类患者，可于月经期第5天起连服助孕丸或滋肾育胎丸20 天，每次5 g，每天3 次。可连服3 个月，经期停服。对无排卵型的PCOS，罗颂平教授往往根据病情，在运用中药辨证治疗的基础上，配合枸橼酸氯米芬促排卵以提高妊娠率。中西医结合治疗不但可以起到协同作用，还可以克服西药的不良反应，在本病治疗中有极大的优势。研究显示，中医药在调整生殖功能和内分泌代谢方面有一定的优势，采用中西医结合治疗明显优于任何单一治疗。因为中西医结合治疗既可缩短单纯中药治疗该病的时间，又可减少西药的副作用［7］。

3 重视整体，病证结合，防治并发症

由于PCOS 的临床表现主要是月经失调和不孕，因此在治疗该病时，不论是医生还是患者都主要着眼于调经和助孕。多数PCOS 患者一旦成功怀孕或是被确定无法受孕后，便认为没有必要再进行治疗而停止治疗。其实，这种观点是错误的，排卵、受孕就是硬道理的传统诊疗观念必须打破。罗颂平教授认为PCOS 是一种病理生理复杂、内分泌紊乱和糖、脂代谢异常的疾病，患者存在胰岛素抵抗、脂代谢异常、高雄激素水平等现象，这些都是心血管病的危险因素，如果不纠正，其状态可能持续和影响患者一生。本病患者的远期并发症如高血压、糖尿病、子宫内膜癌和心血管疾病的发病率明显增高，已经逐渐引起人们的关注。所以针对PCOS 仅仅治疗其引起的月经失调和不孕症等近期病症是远远不够的，要有整体治疗的概念，重视对患者远期并发症如糖尿病、高血压病、冠心病，以及子宫内膜癌的防治。患者成功妊娠并分娩、渡过哺乳期后，如果月经仍不正常或闭经，还需要继续治疗，以预防PCOS 的远期并发症。治疗可根据辨证与辨病相结合的原则，继续调理月经，以维持“肾—天癸—冲任—子宫轴”的正常。罗颂平教授对这一时期的患者，主要是灵活应用中药人工周期疗法，常常辨证使用温胆汤、桂枝茯苓丸、归肾丸、桃红四物汤等方剂，充分发挥中药多靶点、多途径、多环节的作用，在应用疏肝健脾、补肾活血药物调经的同时，也兼顾调脂、降糖和降压，并嘱咐患者改变不良生活方式，合理饮食，适量运动，调摄情绪等，只有积极控制高血糖、高血脂、高血压等各种危险因素，才能达到综合治疗，防治远期并发症的目的。

4 典型病例

患者，女，26 岁，2012年12月15日初诊。主诉:月经后期、量少6年余。患者诉近6年来，月经稀发、量少，1 至3 个月来一次，2～4 天干净，体重进行性增加，已结婚3年，一直未避孕未怀孕，多方诊治无效，遂前来就诊。末次月经为2013年11月6日，量少，3 天干净，无痛经。外院多次B 型超声检查报告:双侧卵巢呈多囊状改变，子宫大小正常。平素易疲劳，思睡，晨起喉中有痰，不易咯出，胃纳好，大小便正常。形体偏胖，面部有散在痤疮，舌暗淡边有齿印，苔白厚腻，脉弦细滑。诊断:(1)多囊卵巢综合征;(2)原发性不孕症。中医诊断:(1)月经失调病(月经后期、月经过少);(2)不孕症。

此乃脾虚痰湿之人，痰湿凝聚胞宫，致胞脉不畅，故月经不调。脾失健运，痰湿内阻，清阳不升，故见精神疲惫，思睡，喉中有痰。治当健脾化痰燥湿，活血通经，方选苍附导痰丸加味。

处方:苍术10 g、香附10 g、石菖蒲10 g、法半夏10 g、陈皮5 g、茯苓15 g、当归10 g、皂角刺15 g、桃仁15 g、泽兰10 g、川牛膝10 g、甘草6 g。14 剂，水煎服，每天1 剂，每剂药煎煮2 次，早晚各服1 次，嘱适量运动。

二诊(2013年1月26日):诉月经仍未至，但服药后精神好转，疲劳感减轻，面部痤疮减少，舌淡红苔白，已无白厚腻之状。脉细滑。患者服药后症状减轻，舌脉有改善，知药已对症，守前方加减，加强活血通经之力。处方:苍术10 g、香附10 g、石菖蒲10 g、法半夏10 g、陈皮5 g、茯苓15 g、土鳖虫15 g、当归10 g、鸡血藤30 g、川芎10 g、泽兰10 g、川牛膝10 g、甘草6 g。14 剂，水煎服，每天1 剂，服法同前。

三诊(2013年2月23日):诉服药后2月16日来月经，5天干净。本次月经较前顺畅，经量较前增多，色暗红，少许血块。现晨起喉中有痰现象已少，已无疲惫感。舌淡红苔薄白，脉滑细。考虑时值月经干净后2 天，治疗予益气养血，健脾补肾为治则，方以四君子汤和归肾丸加减。

处方:党参15 g、白术10 g、茯苓15 g、熟地黄15 g、当归10 g、菟丝子20 g、枸杞子15 g、盐杜仲15 g、山茱萸10 g、女贞子15 g、山药15 g、炙甘草6 g。14 剂，水煎服，每天1 剂，服法同前。

四诊(2013年6月15日):患者诉因家住在外地，就诊不便，自己按病历处方在当地配药服用，近几个月以来，月经较以前明显好转。本次因月经逾期不至，在当地医院检查尿人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)阳性，欣喜万分，遂前来就诊。患者诉目前觉疲乏，纳呆，晨起恶心、欲吐，时有腰酸，查舌暗淡，苔白腻，脉滑细略数。查尿HCG 阳性，血HCG 476 IU/L。诊断:早期妊娠，辨证属脾肾气虚证。予健脾益气，固肾安胎为治则，方选寿胎丸合四君子汤加减。处方:党参15 g、白术15 g、山药15 g、桑寄生15 g、续断15 g、砂仁后下6 g、菟丝子20 g、黄芪15 g、盐杜仲15 g、陈皮5 g、覆盆子15 g、炙甘草6 g。14 剂，水煎服，每天1 剂，服法同前。嘱坚持服药，注意饮食起居，避免疲劳，预防感冒。定期复查血HCG 和孕酮。2013年11月17日电话随访患者目前情况良好，在当地定期产检，胎儿生长发育正常。

按 肥人多痰，该患者素为脾虚痰湿之体，痰湿凝聚胞宫，阻滞经脉，血行不畅，故见月经后期量少。本案的治疗初以苍附导痰丸加减以化痰燥湿，佐以活血通经之品，选用当归、桃仁、泽兰、川牛膝等活血行血，引血下行。当月经来潮干净后，改用健脾疏肝益气，养血补肾填精以治本。对于有生育要求的患者，种子必先调经，调经和助孕治疗周期较长，尤其需医患双方较长时间的配合，耐心坚持治疗才能获效。中医药治疗多囊卵巢综合征，有较好的疗效，值得推广应用。

［1］中华医学会妇产科学分会内分泌学组.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识［J］.中华妇产科杂志，2008，43(7):553-555.

［2］罗元恺.罗元恺论医集［M］.北京:人民卫生出版社，2012:21-29.

［3］刘歆颖，姚实林.肥胖痰湿体质与代谢综合征的相关性研究与临床应用［J］.中医药临床杂志，2007，19(2):100.

［4］杜尚明，马梦君，林淡钰，等.PCOS 对女性健康影响的共识:ESHRE/ASRM 在阿姆斯特丹发起的第三届PCOS 共识研讨会［J］.国际生殖健康/计划生育杂志，2013，32(3):222-224.

［5］苏恒香，刘雁峰，赵岑，等.多囊卵巢综合征在女性各生理阶段病机特点概述［J］.环球中医药，2014，7(1):63-67.

［6］王香霞，宋玉林.中药治疗多囊卵巢综合征所致不孕的研究进展［J］.环球中医药，2012，05(10):797-800.

［7］赖玉琴，陈鸿，段利军.多囊卵巢综合征的中西医结合治疗［J］.四川中医，2006，24(3):74-75.