阳痿从风论治

莫旭威 李海松 王彬 党进 赵冰

·争鸣·

阳痿从风论治

莫旭威 李海松 王彬 党进 赵冰

阳痿的终极病机为血瘀，临床表现为阴茎萎软不起，结合中风临床表现，以及阳痿多起病突然，与情绪波动密切相关，时好时坏，符合“风善行而数变”的特性，据此提出“阴茎中风”的概念。而临床中阳痿与“风”密切相关且阳痿在疾病进展过程中可化风，如“阳痿血瘀生风”、“阳痿络风内动”、“阳痿肝郁化热生风”等，通过对阳痿中风基础理论的探讨，笔者据此提出“阳痿从风论治”，认为活血祛风法应作为阳痿的基本治则。

阳痿； 阴茎中风； 从风论治； 血瘀生风

阳痿即现代医学中的勃起功能障碍，是指阴茎不能持续获得或维持充分的勃起以完成满意的性交，持续至少六个月以上。中医学将阳痿临床表现的不同程度的总结为“痿而不举，举而不坚，坚而不久”。据调查，40～70岁男子中有52%患有不同程度的阳痿[1]。近年来随着工作、生活、心理等压力的不断加大，阳痿的发病率逐步升高，并且逐渐表现出年轻化的趋势。上世纪90年代选择性5型磷酸二酯酶抑制剂的问世，使现代医学治疗阳痿进入了革命性的的新时期，目前呈现出以口服5型磷酸二酯酶抑制剂为主，辅以配合心理疏导、改善生活方式及睾酮替代治疗等方法综合治疗的现状。中医学对阳痿认识较早，在治疗阳痿方面尤其是伴有腰酸、乏力、精神不振等躯体症状的患者有一定的优势。随着中医学在现代的发展及其对阳痿的深入研究与重新认识，阳痿的病因病机及治疗法则等方面有许多新的创新之处。阳痿的论治从之前的“从肾论治”为中心转变为“从肝肾论治”、“从心论治”“从络论治”等多方面的综合论治。笔者在临床中发现，阳痿的终极病机为血瘀，临床表现为阴茎萎软不起，与中风类疾病肢体不用相似。另外，阳痿多起病突然，与情绪波动密切相关，时好时坏，符合“风善行而数变”的特性，因此，笔者提出了“阴茎中风”的概念。并相继提出“阳痿从风论治”。下文将对阳痿从风论治的理论基础作一阐释，望能为临床治疗阳痿提供新的治疗思路与方法。

1 阳痿的病因病机概述

阳痿，又称“阴痿”、“筋痿”。古代多数医家把阳痿责之于肾，对阳痿病因病机的认识多归于肾阴虚、肾阳虚或肾阴阳两虚，从肾论治。《景岳全书》云：“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷……火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳。”巢元方《诸病源候论·虚劳病诸候下》云：“肾主精，髓开窍于阴，今阴虚阳弱，血气不能相荣，故使阴冷也。久不已，则阴痿弱是也。”但是，随着社会的发展，生活工作方式的转变，饮食结构的调整，以及中医学对阳痿的深入研究与认识，目前中医学认为阳痿的病位在肾，但与心脾肾等脏密切相关，其病机为肾虚、湿热、肝郁、血瘀等。据研究显示肾虚已不是当今阳痿的主要病机，情志变化成为当今阳痿主要发病学基础。经许多科研中心的临床试验表明，阳痿最基本的病理变化是肝郁肾虚血瘀，其中肝郁是主要的病理特点，肾虚是主要的病理趋势，血瘀是最终的病理趋势，肝郁、血瘀病机贯穿阳痿始终[2]。在中国经济快速发展的过程中，人们面对着越来越多与越来越大的压力，人们的情志也开始受到各个方面的影响导致变化多端。情志的急剧变化及长期的不良情绪皆可导致阳痿的发生，而阳痿的出现又会进一步加重患者焦虑、抑郁等不良情绪的程度。另外，阴茎在气的推动下受血而振奋，阳兴用事，若气血运行障碍，则阴茎血少而难充，或真阳难达阴茎以致其势难举。而且湿热、肝郁、肾虚等病机皆可在疾病的过程中导致血瘀病机的出现。因此，肝郁血瘀是现代阳痿的病机特点，并贯穿疾病始终。

2 中医“风”的理论概述

中医“风”的概念非常广泛，包含多种完全不同的理论概念，但是常见的为外风与内风。外风是自然界流动之气发生变化而生成的风邪，为外感六淫之一；内风主要是机体内部的病理变化所导致的风自内生，亦即机体内部的气血阴阳运行失常。历代医家在《内经》等的基础上，根据临床实践经验及疾病的发展演变特点不断发展着风邪致病的理论，风证理论经历了从外风到内风，由浅入深，从初步认识、不断发展到逐步完善的过程。“内风”，又称肝风、肝风内动、风气内动，是机体阳气亢逆变动而形成的一类病理表现[3]。临床上凡出现动摇、眩晕、震颤、抽搐等症状者，即可概括为“风气内动”。内风所涉及的病证范围很广，现代临床常见的脑血管意外、脑动脉硬化症、高血压脑病、癫痫病、震颤麻痹综合征等多属于中医内风证，中医称之为中风、眩晕、痫证、颤证等[4]。在传统中医基础理论中，对“风气内动”的成因大多概括为“肝阳化风”、“热极生风”、“阴虚生风”、“血虚生风”及现代中医理论发展出来的“瘀血生风”[5]等。无论外风或内风，都具有风邪的性质及致病特点：(1) 轻扬开泄。风为阳邪，具有向上向外、升发开泄的特性。(2) 善行而数变。即风邪致病多有病位游移不定、变化迅速多端的特点。(3) 风为百病之长，易兼挟他邪致病。(4) 风性主动。是指风致病会导致人体出现身形动摇的特点。

3 阳痿与“风”的联系

中风是指临床上以突然的昏倒，意识丧失，伴发口角歪斜、语言不利而出现半身不遂为主要症状的一类疾病。狭义的概念主要指现代医学中的脑梗塞、脑出血等脑血管病变。随着对脑中风的病因病机的不断研究与深入的认识，发现血瘀病机是其终极病机并贯穿疾病的始终[6]。而临床实践中发现心血管疾病以血栓阻塞形成，导致血液循环受阻的疾病与脑中风病因病机及临床表现相似，也属中风的范畴。而阳痿的终极病机就是血瘀，现代研究显示阳痿主要是由于阴茎海绵体血液灌注不足，阴茎局部血液循环障碍导致的阴茎萎软不起[7]。另外，阳痿多起病突然，与情绪波动密切相关时好时坏，符合“风善行而数变”的特性，因此，笔者提出了“阴茎中风”的概念。阴茎中风的病因病机主要为血瘀生风、络风内动、肝郁化热生风。

3.1阳痿血瘀生风

阳痿基本病机可以概括为肝郁、肾虚、湿热、血瘀，其中血瘀在阳痿的发病中占有很重要的地位，是其最终的病理趋势。而且肝郁、肾虚、湿热等引起的阳痿在疾病进展过程中也可导致血瘀病机的出现。肝郁气滞，气血运行不畅，或气郁化火，或耗伤阴血，形成瘀血；湿热内生下注，或感受湿热之邪，内阻中焦，宗筋失养而受灼，下焦气化不利瘀；肾虚则肾阳无力推动血液运行，则脉道涩滞而成血瘀。据现代医学研究表明[7-8]，阳痿发生的病理基础与血管内皮功能紊乱受损密切相关，冠状动脉粥样硬化、糖尿病等引起的阳痿皆是通过影响血管内皮功能而导致。而血管内皮功能紊乱从中医理论来说，即血瘀的病理变化[9]。因此，血瘀是阳痿重要的病机并贯穿疾病的始终，而中风的病理基础即为血瘀。瘀血既是病理产物，又是致病因素。瘀血可以发生在人体的任何部位，当其出现于阴茎部位时，当瘀血加重到阻塞经络，使筋脉失养，影响筋脉功能时，即可产生内风，即阴茎中风。因此，血瘀生风的根本病机在于血液阻滞，阻塞脉络，使筋脉失养，挛急刚劲。

3.2阳痿络风内动

络病理论由清代叶天士提出，即“经主气，络主血”,“初为气结在经，久则血伤入络”。而阳痿与络病密切相关而有许多相似之处。在生理方面，络脉具有气血运行缓，面性弥散，末端连通，双向流动的特点；阴茎动脉血管非常细，尤其是阴茎疲软时血流更为缓慢，容易出现循环障碍。络脉又有满溢贯注的特点，阴茎勃起时血液涌入海绵体，维持阴茎的勃起状态。在病理变化方面：络脉具有易滞易瘀，易入难出，易积成形的病理特点，而阳痿终极病理趋势为血瘀，血瘀循环受阻，进而导致络脉瘀滞、空虚，进展为络病。因此，李海松等[10]提出阳痿从络论治，认为络脉瘀阻是阳痿发生、发展的关键环节。若遇诱因触动，如情绪过度波动、劳累过度、饮食不节、烟酒过度等不良诱因，可导致气化失常、气血逆乱，破坏机体病理状态下的相对平衡，加之肝郁化热，炼津为痰，阻塞络脉；肾虚阳气无力推动气血运行而致络脉瘀阻；湿热困脾，内生痰湿，湿阻气机，气血运行障碍，而生痰瘀阻滞络脉；血瘀进一步加重瘀血形成，影响到阴茎络脉系统，导致络脉瘀阻程度加重，引发络脉细急痉挛而出现络风内动。

3.3阳痿肝郁化热生风

现代医学研究表明，过久的焦虑、抑郁等不良精神刺激可导致大脑皮质、皮质下高级中枢及脊髓低级中枢功能紊乱，失去正常整合、协调作用，大脑皮质对性兴奋抑制加强，导致男性性激素水平下降，引起性欲减退及勃起功能障碍[11]。而出现阳痿的患者又常常伴有抑郁和自尊心的下降，如此反过来又加重了勃起功能障碍。而正常的勃起功能和健康的生活是密切相关的[12]，阳痿既明显影响患者生活质量，也可以影响配偶的生活质量[13]。因此，阳痿患者普遍存在心理压力大、性自信下降、焦虑抑郁等精神障碍的表现。所以，肝郁是阳痿发生、发展过程中重要的关键病机。阳痿患者由于肝郁贯穿疾病始终，多会出现肝郁日久化热，耗伤肝肾之阴，以致阴虚阳亢，水不涵木，浮阳不潜，久之则阳愈浮而阴愈亏，终致阴不制阳，肝之阳气升而无制，亢而化风。因此，肝郁化热生风的根本病机在于热耗津液，阴虚阳亢，阴不制阳而致肝风内动。

4 活血祛风法为阳痿基本治则

南宋陈自明《妇人良方·卷三贼风偏枯方论》中，其论云：“贼风偏枯者，是体偏虚受风，风客于半身也……夫偏枯者，其状半身不遂，肌肉枯瘦，骨间疼痛……古人有云：‘医风先医血，血行风自灭是也。’治之先宜养血，然后驱风，无不愈者。”后朱丹溪为突出治疗学上的观点，把医字改为治字，遂成“治风先治血，血行风自灭”。“风”非内风，亦非外风，而是指身体偏枯之中风病；“血”是指瘀血，瘀血得除，经络畅通，中风病自然就会痊愈。阳痿为阴茎痿而不用，属于中风病的范畴，其基本病机为血瘀。因此阳痿的基本治则亦应该“治风先治血，血行风自灭”，以活血祛风贯穿治疗始终，再根据不同的临床症状表现辨证论治。

4.1疏肝解郁，活血祛风

多见于中青年患者，此类患者情志因素在病程中起重要作用，或以情志的急剧或长期波动，如长期的焦虑、抑郁状态等而导致阳痿；或因突发的阳痿而导致情志的急剧变化而出现焦虑、抑郁等情志障碍。临床表现为勃起功能时好时坏，受情志影响明显，伴见情绪抑郁或烦躁易怒，胁肋胀闷，口干口苦，食少便溏，苔薄，脉弦等。此类患者以情志变化为突出表现，故治疗时应以疏肝解郁为主，兼以活血祛风。方用逍遥散加减。常用药物：柴胡10 g、白芍20 g、当归20 g、炒蒺藜30 g、川牛膝15 g、青皮10 g、郁金10 g、丹参20 g、全蝎3 g、蜈蚣3 g、蜂房10 g等。柴胡白芍相配，一散一收，使肝气得舒，肝血得补，为解肝郁之主药；青皮、郁金、白蒺藜疏肝行气；当归养血活血；丹参、川牛膝活血化瘀；全蝎、蜈蚣、蜂房祛风通络。全方共奏疏肝解郁、活血祛风之功。

4.2清热利湿，活血祛风

多见于中青年患者，此类患者偏食辛辣刺激食物，有吸烟、饮酒史。辛辣刺激食物及烟酒等易致体内生湿，湿阻气机，郁而化热，导致湿热内生。临床表现为阳痿，伴见阴囊潮湿，阴囊瘙痒，食欲不振，腹胀，小便混浊，偶有滴白，肢体困倦，舌质红，苔黄腻，脉滑数。此类患者多见于湿热体质，故治疗时应以清热利湿为主，兼以活血祛风。方用龙胆泻肝汤加减。常用药物：龙胆草6 g、茯苓15 g、栀子10 g、泽泻15 g、车前子20 g、土茯苓30 g、当归20 g、郁金10 g、川牛膝15 g、丹参20 g、蜂房10 g、蛇床子15 g等。龙胆草、茯苓、栀子、泽泻、车前子、土茯苓清热利湿；川牛膝利湿清热活血；当归、郁金、丹参活血化瘀；蛇床子、蜂房祛风燥湿。全方共奏清热利湿，活血祛风之功。

4.3补肾壮阳，活血祛风

多见于中老年患者，年龄是阳痿发生的最相关性的危险因素，而从中医来说，男性从“五八肾气衰，发坠齿槁”开始出现生理性肾虚。因此，当此类患者出现阳痿时多伴有肾虚的表现。临床表现为阳痿伴见头晕耳鸣，精力体力下降，易疲乏，腰膝酸软或疼痛，畏寒怕冷，或肢冷以下肢为甚，舌淡胖，苔白，脉沉细。此类患者肾虚表现明显，治疗时应补肾壮阳，活血祛风。方用右归丸加减。常用药物：淫羊藿30 g、巴戟天20 g、山茱萸10 g、枸杞子30 g、肉桂6 g、鹿角胶10 g、菟丝子30 g、杜仲15 g、当归20 g、三七3 g、蜈蚣3 g、全蝎3 g、土鳖虫15 g、黄芪30 g、白术15 g等。淫羊藿、巴戟天、菟丝子、杜仲、肉桂温补命门之火；山茱萸、枸杞子滋阴益肾补肝，取“善补阳者，必于阴中求阳”之意；黄芪、白术健脾益气，以助生化之源；当归、三七、蜈蚣、土鳖虫活血化瘀，全蝎祛风通络。全方共奏补肾壮阳、活血祛风之功。

4.4化瘀通络，活血祛风

多见于中老年患者，或可伴有动脉粥样硬化等心脑血管疾病或糖尿病。临床表现为阳痿伴肢体活动不利，小腹等部位疼痛不适，或伴有心脑血管病、糖尿病等，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩。此类患者的病机在血瘀的基础上进一步发展为络脉瘀阻。因此临床治疗应该以活血祛风、化瘀通络为主。方用补阳还五汤加减。常用药物：黄芪30 g、当归20 g、地龙10 g、赤芍15 g、川芎12 g、红花6 g、三七3 g、蜈蚣3 g、水蛭10 g、全蝎3 g等。黄芪健脾益气；当归养血活血；赤芍、川芎、红花、三七活血化瘀；地龙、蜈蚣、水蛭、全蝎活血通络祛风。全方共奏活血祛风，化瘀通络之功。

5 总结

阴茎的正常勃起功能需要血管、神经、心理、激素及海绵体等因素的协调。其中任何一个因素的异常皆均可导致勃起功能异常。通常根据病因将勃起功能障碍分为三类：器质性勃起功能障碍(动脉性、静脉性、神经性和内分泌性等)、心理性勃起功能障碍及混合性勃起功能障碍(器质性和心理因素同时存在)。既往人们多认为勃起功能障碍主要由心理因素引起，但是随着现代医学对勃起功能障碍的深入研究，越来越多的资料显示50%以上的勃起功能障碍是器质性因素所导致的，其中血管性因素是器质性勃起功能障碍最常见，也是最重要的因素，而血管内皮功能障碍是勃起功能障碍重要的病理基础之一[8]。随着选择性5型磷酸二酯酶抑制剂的问世，使勃起功能障碍的治疗进入了革命性的的新时期，该类药物解决了多数原因导致的勃起功能障碍，尤其是对于血管性因素勃起功能障碍，在明显改善患者勃起功能的同时，研究发现[14]其对阴茎的血管及其血管内皮功能也有很好的修复作用。中医对阳痿的认识虽然较早，但是多围绕“肾”为中心，直至现代，才逐步提出了阳痿“从肝肾论治”、“从心论治”、“从脾论治”等。后来，中医学在现代医学，尤其是在5型磷酸二酯酶的影响与启发下，认识到阳痿与心脑血管等循环障碍疾病有着密切相关性，逐步意识到血瘀病机在阳痿中的重要作用，通过大量的临床与实验研究发现血瘀病机是阳痿的终极病机，从而才有学者开始提出了阳痿“从瘀论治”、“从络论治”，血瘀这一病机在阳痿中的地位开始受到重视，并得到大量研究的证实。通过对血瘀这一病机的认识，中医学对阳痿的认识开始活跃并不断创新。笔者通过对血瘀病机的不断研究，以及在“中风”这一中医概念的影响下，认识到阳痿的终极病机为血瘀，临床表现为阴茎萎软不起，而且阳痿多起病突然，与情绪波动密切相关，时好时坏，符合“风善行而数变”的特性，对比“脑中风”、“心脏中风”等概念，提出了“阴茎中风”的概念。阳痿与“风”密切相关，而阳痿中风的基本病机为阳痿血瘀生风、络风内动、肝郁化热生风等，因而在此基础上提出阳痿从风论治，活血祛风法作为阳痿的基本治则，在临床中可取得满意的疗效。

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(本文编辑：黄凡)

国家中医药管理局“十二五”中医药重点学科建设项目(中医男科学)

100700 北京中医药大学东直门医院男科[莫旭威(硕士研究生)、李海松、王彬、党进、赵冰(硕士研究生)]

莫旭威(1987- )，2011级在读硕士研究生。研究方向：中医外科学男科。E-mail: moxuwei1987@sina.com

李海松(1960- )，博士，主任医师，博士生导师。研究方向：中西结合治疗男科疾病。E-mail: lihs@sina.com

R256.5

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2014.01.012

2013-10-08)