中医辨证论治思维的研究方法与发展方向

2014-04-02王永炎盖国忠陈仁波

环球中医药 2014年1期

关键词：中医药思维方法

王永炎盖国忠陈仁波

辨证论治是中医的核心理论，由研究中医辨证论治转向研究辨证论治的思维是近几年中医研究领域的一个方向，尤其是在方法学方面有一定的进展，值得中医学者关注。

1 中医辨证论治思维的主要方法

某种程度上说，中医辨证论治思维的方法可以代表中医的思维方法。晚近具有代表性的观点主要是取象运数、变易求和、整体思维等，当分而述之。

1.1 取象运数

有学者［1］认为取象运数是中医思维的主要方法。所谓“象”是指在社会实践中人们可以直观察知的形象，即是客观事物的外在表现。限于古代先哲们的实际情况，运用以《周易》为代表的取象思维是最佳的选择。其方法的核心是在思维过程中以“象”为工具，以认识、领悟、模拟客体等为目的的一种现实方法。运数是以象为基础，加以数推的方法，即取“象”而得同质或相近的事物为一类别，它们有共同的属性(同信息性)，同种属性的事物也多有相近的功能，中医学就是依靠这种取象运数的思维方法研究临床实践问题的。如天人相应学说，天地自然中有与人相近的属性，天地变化而人必须顺应之。中医在分析人体的生理功能结构时，多将人体的脏腑、器官、生理部位等和情志、外在的五声、五音、五色、五味、季节气候、方位等均可按照以“象”联系起来的属性归类在一起。《素问·五脏生成篇》说:“五脏之象，要以类推。”即是对此的高度总结。运用这种方法中医学成功地构建了藏象理论、说明中医临床的病理变化规律和指导临床用药等，应用十分广泛。王洪图［2］认为取类比象的内涵是指运用带有感性、形象、直观的概念、符号表达对象世界的抽象意义，通过类比、象征方式把握对象世界联系的思维方法。取象的范围不是局限于具体事物的物象、事象，而是在功能关系、动态属性相同的前提下可以无限地类推、类比。其特征有三:注重整体、类比;注重动态功能;注重直观体悟。李立希等［3］研究了中医比类取象之法，认为:通过对客观事物和现象的观察，确定类的概念和特征，将要认识的事物和现象与已确定的“类”之概念和特征进行比较、类比，然后推论出要认识的事物和现象的属性，认为《内经》中的“示从容论”是中医取类象的最好注释:“明引比类从容”、“不引比类，是知不明也”。并研究了本方法的数学表达及其形式逻辑。定理1:集合X上的等价关系R所构成的类产生一个集合X的划分，此划分叫X关于R的商集，记以X/R。定理2:任一个集合X上的一个划分C可产生一个等价关系。

1.2 变易求和

上世纪有学者［2］认为:变易求和是一种传统的思维方式，它不但以运动变化的观点考察一切事物，而且以统一和谐的观点考察事物的运动变化，从属于辨证论治思维。其主要的思维方法有:相成(阴阳)思维是把任何事物都看成是相互对立、相互依存、相互转化、相互包含的两个方面的统一体;变易思维指任一事物相互对立的两个方面的相互作用是推动事物发生发展、不断变化的内在动力，君子的目标是“和而不同”，只有不同，才有动力和前进的可能;求和思维则关注在两极对立、运动变化中去把握事物的和谐统一。这是中医学与其它学科沟通的桥梁，对中医学的形成与发展及对现实中医药实践的指导均有重大的作用。朱泽华［4］则认为:中医动态观勘称为中医的特点，这种动态观已具有数学导数观的思想，阴阳五行学说、藏象学说、气道、神等概念都是据动态而论的，有动态变量的思维。五行是指事物的五种运动形态，与传统的物质本体论不同。中医学对人体状态观察的方法也是以动态方式来实现的，如《素问·玉机真藏论》说:“神转不回，回则不转。”这就是动态观，要从时间的维度上去考察机体信息的不同变化，以适应生态环境，维护健康，进而认识世界和改造世界。

1.3 整体思维

整体思维观是中国传统文化的精髓之一，是中医辨证论治思维方法的主要方面，其核心思想是以普遍联系、相互制约的观点看待世界和一切事物的一种思维方式。与系统观不同的是整体内部是不清楚的，也是不可分割的。一旦分割，就已不是原来的整体［2］。李灿东［5］认为:中医辨证论治的方式是从整体而非局部的方式进行其临床诊疗的，其特征是强调在诊疗过程中的整体性原则，主张把病人内在的病理变化和外在的临床征象始终作为一个有机的整体进行分析。同时还要结合病人时态的外在环境、时间等因素的变化加以综合，实现临床思维的最优化。国医大师颜德馨先生［6］在“中医辨证思维与临床诊疗决策之优化”一文中指出了一元化观点:临床思维渐进的踪迹，基本上先有演绎，再有归纳，其中互贯着“一元论”思想。即从现象的不同组合来判断现象系统征候的特异性质，凡病情复杂、隐蔽、或多方面相互牵涉时，必然有一个起决定作用和影响的作用主症，而其它症状都是随其变化而变化的。

1.4 其它

李灿东［5］还总结了中医辨证思维除整体性思维外，还有模糊性思维、发散性思维、直觉性思维、想象性思维六种方法。朱泽华［4］结合现代思维研究，认为“辨证论治”中蕴藏有导数观、泛系方法论、控制论、信息论、系统论、整体制约论等方法及逻辑思维方法，这是中医学开放性的表现，也是与其它学科相互融通的基础。陈鸿儒［7］研究了现代思维科学背景下的中医临床辨证论治的思维方式:中医临床辨证的抽象思维、中医临床辨证的形象思维、中医临床辨证的模糊思维、中医临床辨证的创造思维;在中国传统文化视野下的中医临床辨证思维主要体现在:阴阳思维、象数思维。学习中医的前提是学好中国文化，掌握中医思考问题的思维方法，要以中医为体，西方科技为用，努力创造一种新型的医学模式。王天芳等［8］在“中医辨证推理思维方式的探讨”一文中归纳出:联想推理思维、类比推理思维、综合归纳判断推理思维、对比匹配推理思维、排除法推理思维、分类诊断推理思维和试诊推理思维，给人以启迪，尚有深化研究的空间。

2 中医辨证论治思维方法的特点述要

本世纪初李灿东［9］总结了中医辨证论治思维方法具有整体、联系、有序、动态的特点，分而述之。

2.1 相关性

取类比象和整体思维的概念基础是内在的相关性，即多种现象的互信息性。李灿东［9］指出:人是一个有机的整体，人与天地自然也是一个整体，故中医在临床诊疗中不仅要将人体内外有机地联系起来。同时，还要联系自然环境等机体的外部信息，如时间、环境等因素。王洪图［2］也认为:在“人身小宇宙，宇宙大人身”的思想指导下，将人体各个部分与外在的各类事物融合为一体。对个体的部分不作具体的分析，只注重对“象”的对立统一的归类，相近或相同者归为一类。中医对疾病的认识也体现这一特点。复习中医文献《素问·著至教论》中记有:“无失之，此皆阴阳表里上下雌雄相输应也，而道上知天文，下知地理，中知人事，可以长久，以教众庶，亦不疑殆，医道论篇，可传后世，可以为宝。”

2.2 动态性

朱泽华［4］则认为:从中医学的动态观出发，发展中医辨证论治理论。其中，治随证转是精华之一。医圣张仲景在《伤寒论》中处理坏病时，有言:“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这是中医动态观，包含了现代中西医时间医学思想。其实中医的许多概念与原始之义均有不同，通过“象”的中介，发生了变化，这是中医时间与空间交互作用的结果。《灵枢·阴阳系日月》中记述有:“阴阳者，有名而无形。”阴阳已从日月的实体转化到抽象的动态时空状态了。

2.3 模糊性

医学的模糊性十分突出，陈鸿儒［7］认为:模糊性普遍存在于现实世界之中，它是事物分类的不分明性、亦此亦彼或中介过渡性。当思维对象复杂到一定程度时，追求精确性往往不能取得有意义的描述。中医强调整体性，就必须采用模糊性思维的方法，才能取得整体上的最优，这是把握大局与方向的有力武器。但需要指出的是模糊性不是放弃定量研究，不是最优而是次优，是从比较之后得到的。

2.4 涌现性

涌现性是系统复杂的特征之一，人体是一个复杂开放的巨系统已达成共识。系统间的关联作用会产生整体具有而部分或部分之和没有的特性，系统整体消失，这种特性也不复存在，这就是涌现性。其另一种表现是高级层次有而低级层次没有的特性。侯灿［11］先后发表“从层次涌现性展望中西医结合后现代个体化医学”、“用系统方法探讨中医证的本质”，认为:辨证论治是中医有别于西医的特色和精华之一，证未突破的原因在于陷入了“朴素还原论”的误区，证是人体整体对于病因作出的反应而出现的一种状态，其实就是整体涌现性。

此外，还有直觉、体悟［1-2］;重时间而轻空间;往复循环;中医思维的通识性等。

3 中医辨证论治思维研究的发展方向

中医辨证论治思维是以“我主人随”为标识的自主思维模式，也是先进的思维方法，是引领未来医学思维发展的主要方向。

3.1 中医药学是“中国科学学派”的带头学科

金吾伦、张超中二位学者［12］在《科学的中国化与中国化的科学》一书中十分明确地提出:“中医药是‘中国科学学派’的带头学科。”中医药学是有中国特色的整体性科学，是“中国学派”的具体表现形式。这种学派的性质是整体论的，代表着科学发展的终极形式，应当确信中医药代表了科学的未来。以中医药的重新发现作为标识，中国科技部的战略部署完全可以从引进、跟踪和模仿转向原创性创新和自主创新，将世界科学的中心转移到中国。中医辨证论治思维是先进的思维方法，集中体现在整体系统性、网络相关性、协调统一性、多元综合性等方面。

整体系统性是一切系统性思维的重要特征，是现代科学技术发展至今的思维趋势之一，人们解决问题的基本思维方式之一。其中系统的问题是中医面临的挑战，要有基本清晰的条件与基础，要有研究的支点。

网络相关性是从整体系统性演生出来的，现代信息的特征之一就是网络相关性。任何事物能为人所感知的基础是有信息，信息之间依靠网络联系，信息之间还有其内在的联系，这也是现代科技的特点之一，是人们解决问题的出发点和基本的思维模式。中医的病证、方证相关性研究是其代表。

协调统一性是整体优化的智能性表现，整体的特征之一在于其内在的协调统一，以最小的代价，实现最大的优化，表现于外的是智能化。以往中医药研究虽有这种思想，但是没有研究的条件，现代由于云计算技术、网格技术等计算机信息技术的快速发展，这个屏障消失了。数字中医药、智能中医临床或智能中药分析系统等是今后10年有望突破的优先领域。

多元综合性是后现代科学主义的代表性思维方式，也是思维科学研究的前沿。多元综合也是整体性的体现，但有其多指研究与实践应用的思维方法。如线性研究多为单目标方法，而复杂系统则多采用多目标、多维数据及复杂数据类型的优化研究。笔者承担的国家973计划项目研究就是采用多目标优化的方法［13］，对经基线等比增减设计的丹参、三七不同配比的药效学数据，以心肌缺血程度Σ-ST、心肌缺血程度(缺血区左室)等7个分别反映心肌缺血、心脏状态和血流动力学的指标作为待优化的药效目标，进行非线性拟合和多目标优化。结果分别得到针对7个药效指标和6个药效指标(不包含血清中心肌钙蛋白)的Pareto最优配比，是一种适合复方特点的优化方法，可以应用于由多饮片多组分多成分复方药物的剂量配比优化。

3.2 中医药的原创思维方法是医学科研的通途

现代医学科学研究的总体趋向是人体生物复杂体系，海量数据、多层网络、不同的时间与空间的交错、个体化取向等，原有的线性方法已经证实是走不通的，必须研究整体系统的复杂方法。新近诞生的系统生物学、生物信息学等新学科已然有这种倾向，在此先进理念的引领下，结合现代生物医药学的进展，调整和变革中医药学科的研究方向。

网络医学:也是调整变革的热点。还原论的思想与方法功不可没，但是用它来解决生物医药复杂的病理过程，特别是多因素、多变量与多组织器官变化的过程就十分困难了。从系统生物学的观点来看，机体受到某一个应激性刺激的时候，它就出现一个网络的系统调控，应激系统运作。到一定的时候还会启动机体的代偿功能，一直到系统失控时，才表现出疾病的表征。机体自我适应性，还有机体自组织、自修复、自调节等方方面面涉及到整体、各系统、各器官、各层面组织细胞，它的共有特征就是网络协调性。在这种背景下，要认真地总结前人的经验，把原有的中医药学的学说与理论，合理地延伸到所谓的神经体液免疫的网络之中，延伸到细胞的分子网络体系之中。探索复杂疾病之间的内在关联。重要的是要解决表征问题，根据表征与基因，这个基因为广义的概念，它包括基因组学和蛋白组学、代谢组学、表征组学等，不仅要了解基因，还要知道基因的功能以及它与表征的关系。所以，在衡量临床疾病诊治的过程中，不仅要注意反映疾病真实面貌，治疗的效果，还要注意它的临床中间节点，同时也要注意影像学等检测的客观指标的表征变化，来把主观的这些评价表征和科学数据结合起来。要诠释网络的共性病理环节是什么，它不是一个单靶点，而是一个多靶点的节点的协调的变化。这就是中医要解决的证候的核心病机，在网络医学引领下，基于组学的系统生物学整体观念，把疾病理解成表征，即包括西医疾病的“诊断”、又反应中医的病证，包括对“证候”的诊断。表征的基因是一个功能化的概念，基因节点就是多靶点，然而与药物受体三个要素的互动，运用计算机技术，观察药物对病理网络的干预和影响，这样就使研究的新药更贴近于疾病的本质，从而提高研究的效率。

个体化医学:由于人类基因组计划的顺利完成以及分子生物学技术和生物信息学的迅猛发展，药物遗传学从中得到了强有力的推进，个体化医学的概念也是在此背景下发展起来。对于患相同疾病的不同病人，现在的用药方法是用同样的药。而在将来的个体化医学中，由于可以预测不同病人的药物效应，即使是治疗同一种疾病，医生也可能根据病人的遗传背景来选择合理的药物和最合适的剂量。显然中医药临床医学的核心辨证论治的理念与技术将在本世纪的个体化医学方面有充分的发展机遇。

转化医学:要作为重点的变革之一，要凸现个体化医学的中医药学优势，同时还要参与到全球卫生信息化工作中，重视高概念时代的医学导向，为构建统一的医药学奠基。什么叫高概念?一要有现代的大科学理念。二要研究复杂的相关性，要敢于突破原有的学术边界，提倡整合。三要在实践中践行诠释与创新。转化医学倡导以病人为中心，从临床的实际工作中去发现和提出科学问题，再做基础研究与临床应用基础的研究，然后将基础科研成果快速转向临床应用，基础与临床科技工作者密切合作，进而提高医疗的总体水平。转化医学的模式要具有普适的价值，才能得到很好的应用。更要有永续的动力去支撑和可持续发展。

3.3 宇宙观是思维的最高级层次

关注天文学、数学与系统科学的研究进展是医药卫生研究者拓宽视野，遍思路所必须的方法之一。反物质理论、暗物质、暗能量、黑洞等新观点对中医药学有重要的学术影响。反物质的启发，联系中医学原理和中国文化模式中的阴与阳、中和理论等，具有现实指导意义。中医治疗的最高层次是调和阴阳，达到中和之目的即不偏阴、也不偏阳，基本上近似于“0”的一种理想状态。在冲和状态之中，人体可以从中获取到能量，为其生存服务。另外，中医学也十分强调动态观，只有有效的“动”，物质与反物质才有可能结合的机会。这是强调我们的中医药研究必须注重中医的原创理念，突出中医的特色与临床优势之所在。正数与负数，“负”的中医研究也是重大的方向之一。“无”的启发:有生于无。“无”是一种境界，也是一种状态，是最高的层面。患者报告结局是主观的自我感知，变数大，注重内在的体悟和个性价值，有“阴阳不测”的特点，体现了以人为本思想和多元化的观点，符合真实世界的状况，实用性强。“无症状”的状态研究也是中医临床研究的新方向。

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