中西医结合“以平为期”治疗老年高血压

叶晖 张学智

中西医结合“以平为期”治疗老年高血压

叶晖 张学智

高血压病是影响老年人健康及致残率、病死率上升的重要因素。由于老年人有其自身的生理特点，因此其高血压临床表现和中医病机证候特征均具有一定的特殊性。老年高血压的治疗需要多重干预，注重血压的平稳以及阴阳虚实、脏腑气血之间的平衡。中医“以平为期”治疗理念以阴阳和合为基础，不仅对于老年高血压的中医诊疗方案具有指导意义，同时对于中西医之间的平衡互补策略具有重要价值。通过重视平衡中西医结合策略、平稳血压、平调用药及对生活方式的平和干预，“以平为期”理念可贯穿于中西医结合治疗老年高血压从治疗到调护的始终。

老年高血压； 中西医结合； 以平为期

高血压病是老年人最常见的慢性病，是心脑血管病最主要的危险因素，也是老年人群致死和致残的主要原因之一。近年来，随着中国快速步入老龄化社会，老年高血压的患病率将逐渐增加。老年高血压在易患因素、临床表现等方面均存在着有别于青壮年高血压病的特点，其干预的重点在于平稳降压，降低心脑事件的发生率。因此，重视老年高血压的特殊性，结合“以平为期”的观念，中西医平衡结合，平调阴阳虚实，从而平稳控制血压，将对于老年高血压的治疗起到积极的作用。

1 老年高血压的中西医特点

老年人随着年龄增长，机体功能衰退的基本生理改变是其高血压不同于青壮年表现的基础。老年人压力感受器敏感性降低，动脉壁僵硬度增加，血管顺应性降低，动脉弹性功能减弱，使老年高血压患者的收缩压水平随年龄增长升高，而舒张压趋于降低，脉压增大，同时血压更易随情绪、季节和体位的变化而出现明显波动，血压变异性大，昼夜节律异常，容易出现晨峰现象等[1]。流行病学与临床研究显示，收缩压水平、脉压增大均与心、脑、肾等靶器官损害及心脑血管事件密切相关。而血压昼夜节律异常、波动较大一方面使靶器官损害的危险性显著增加，一方面也增加了治疗的难度。

《内经》从阴阳消长方面对人体生长壮老的过程进行了阐述，涉及了阴阳、气血津液精、五脏六腑、四肢百骸，揭示出老年生理基本特点是阴阳俱虚、气液俱亏、脏腑俱衰、功能减退，形体渐弱[2]。基于此，老年高血压的中医病机及表现主要具有以下特点：

(1)虚实夹杂证居多。老年人脏腑虚弱，以虚为本，由于正气衰弱，祛邪无力，常致外邪侵袭或内邪产生。如风寒外袭，血脉拘挛引起血压增高；或五脏不足，痰浊瘀血内生，痰瘀互结，脉道不通，清窍失养；或痰浊上蒙清窍，气机逆乱，或化热而生风，皆可导致血压升高。临床中老年高血压多为气血阴阳不足、脏腑亏损本虚在内，因虚致实，导致痰浊瘀血气逆等标实在外的虚实夹杂证。

(2)变证丛生。老年人机体虚弱，不耐劳累及环境刺激，证候常反复多变，由一脏影响多脏，或风、火、痰、瘀病理因素之间相互影响和转变，产生变证。如肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，气血上涌脑络，可致中风；肾阳不足，水液气化无权，上凌心肺，亦可致胸痹心痛；肝虚则气机疏泄不利，气滞血阻，血脉不畅，可致脉络损伤。因此，老年高血压病机之间常相互转化或相互夹杂，容易出现多脏同病的复杂证候，从而形成高血压病的心、脑、血管等靶器官损害。

(3)病理产物壅盛。老年人正气虚弱，外邪易犯；脏腑功能失职，气血水液不得运化，则易内邪自生。内外合邪，往往产生多种病理产物。在老年高血压病中，常见的病理产物为痰浊、瘀血，而痰瘀日久，则可化浊成毒，有形实邪相互搏结，使得老年高血压的病机更加复杂。

(4)情志致病多见。“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，老年人气血不足，脏腑虚弱，情志易波动。若怒而伤肝，肝气不遂，则气机郁滞，气郁化火，肝火上炎；或火热伤阴，阴虚阳亢而动风；或木旺克土，脾虚而痰湿内生；或气滞导致瘀血、饮停。因此临床中常见因恼怒、精神紧张引起头晕、头痛，甚至血压急剧升高。另外，由于现代空巢老人比例增加，忧、思情志也是老年人高血压发病及病情变化的主要情志致病因素，忧思伤脾，脾虚则气血运行无力，气虚血瘀，清阳不升；或脾虚运化失职，痰湿内生，上蒙清窍；或脾病及肾，脾肾阳虚，水液运行不畅，阻滞经脉，均可造成血压波动及其相关症状的出现。

因此，老年高血压患者阴阳俱虚，脏腑失调，有形实邪与气血虚弱并见，表现为血压状态不稳定、血压变异性大的失衡状态，且容易受刺激而加重或波动。

2 “以平为期”治疗老年高血压

老年高血压血压多变、合并症及变证多见，多种病理因素与老年机体变化之间相互影响，证候复杂。因此，其治疗需要多重干预，注重药物治疗、患者耐受、器官灌注以及祛除实邪、补益虚羸之间的平衡，从而达到平稳降压、防治靶器官损害、降低心脑血管事件发生、提高生活质量的治疗目的。

中医“以平为期”的治疗理念源于《素问·至真要大论》“谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治”、“气之复也，和者平之，暴者夺之，皆随胜气，安其屈伏，无问其数，以平为期，此其道也”。即根据阴阳虚实、正邪盛衰，采用实者泻之、虚者补之、寒者热之、热者寒之等治法，调整人体机能，以达到“阴平阳秘，精神乃治”的平衡、平和状态，为中医治法的基本原则。对于老年高血压的治疗，“以平为期”的理念不仅仅适用于其血压变异性大、中医证候胶着复杂的特点，同时其“平衡、调和”的理念对于老年高血压的中西医结合治疗同样具有指导意义。因此，中西医结合治疗老年高血压，可运用“以平为期”的理念，从策略到方案，贯穿始终。

2.1 策略重“平衡”

中医重视人体气血阴阳、脏腑平衡的内在统一，同时也注重人体与环境的和谐统一，善于从整体调节入手，能够有效改善症状，但单纯辨证论治也体现出了一定不足，如无症可辨、辨证所需的信息量不足、症状描述因人而异、缺乏客观统一标准、症状改善与病理变化有时缺乏同步性、四诊手段的局限性等。西医则重视血压的高低、危险程度分层，以降压为主要目的，能够有效、快速地控制血压，对某些靶器官的损害有逆转作用，但有时症状缓解不理想。老年高血压临床可表现为无明显症状或多种非特异症状夹杂，血压波动大、危险程度不一，合并其他疾病，易发生急性不良事件等，单独依靠中医或西医难以全面解决临床问题。因此，中西医结合治疗老年高血压的策略应当以优势互补平衡为核心，依据病症关系、血压水平和危险程度、靶器官损害情况、合并症情况相结合，同时参考现代中药药理研究及理化检查，以达到缓解症状、降低血压值、减少靶器官损害之间的动态平衡，不因专注症状证候或一味强调血压下降而产生治疗策略上的偏颇。

2.2 血压重“平稳”

老年人高血压血压变异性增高的特点体现在其昼夜节律异常，血压易受季节、情绪影响。而血压变异性增高主要通过加剧内皮功能受损、炎症反应及心肌细胞凋亡引起心血管重构而导致靶器官损害。同时老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉以及颅内动脉病变等，血压急剧波动时，可显著增加发生不良心血管事件的危险。研究显示，老年高血压血压变异性增高者冠心病、糖尿病、颈动脉内-中膜厚度、超声心动左室质量指数、粥样斑块发生率较血压变异性低者显著增高[3]。因此，老年高血压患者在治疗的过程中，无论其血压是否已经达标，都应当时刻注重降低血压变异性，使血压逐步平稳下降。

2.3 用药重“平调”

老年高血压的中西医结合用药需要结合其血压特点，合理调整中西医药物，使不同药物针对不同的治疗方向，以达到平稳降压、平调气血的作用。如应用西药控制血压较理想者，中药治疗则以缓解症状为主，注重阴阳气血、脏腑功能、虚实证候之间的平和，立法处方当用药缓和，正虚者以扶正当先，邪实者以祛邪为主，虚实夹杂时，则又当邪正兼顾。若虚羸明显者，虚不受补，当徐徐而补之，不可大剂温补，以致壅滞，反致火热上炎；病理产物壅盛，须祛邪时，亦不得随意施以辛燥破血等峻剂，以致正气更虚。同时，由于老年高血压证候复杂，容易产生变证，用药之时切要以动态调节为要，随时调整阴阳虚实、正邪盛衰，“平调”的重点在于调节，不可以“平”为不动。

用药平调不仅仅体现在药物之间作用及性味归经的调整，同时需要与老年患者的耐受程度相平衡。老年高血压患者往往需要长期服药，但其脏腑虚弱，易受药物作用影响，若服用剂量过大，种类过多，一方面容易造成脏腑器官功能进一步受损，无益于治疗；另一方面，由于服药种类、时间过于复杂，容易导致依从性下降，难以收效。故应当嘱患者严格按说明书服药，甚至根据情况减量服药，而在联合用药的种类上，中成药同时使用应当不超过两种[4]。

2.4 调护重“平和”

老年高血压的降压治疗，主要目的在于血压达标以及靶器官损害、心脑血管事件的防治，而中医“治未病”的思想包含着“未病先防”和“既病防变”深刻含义。如前文所述，老年高血压患者更易受到情志的影响，情绪的波动可导致血压波动，诱发心脑血管事件的发生。因此，平素保持平和的心态，对于老年高血压患者的调护尤为重要。中医对于情志致病已有系统深刻的认识，《内经》中“思则气结，怒则气上，恐则气下，惊则气乱，喜则气缓，悲则气消”的阐述指出了情志太过、不及可引起气血阴阳的失衡，而中药一方面可舒畅情志，一方面可调节气机，避免气机逆乱而血压波动，是老年高血压患者调护中重要的一环。

3 小结

老年高血压有其自身的特点，即在血压变化、中医证候病机方面均以不平稳、不平衡为主要表现。基于阴阳学说的中医“以平为期”治疗理念不仅对于老年高血压的治疗方案具有指导意义，同时其各方平衡的理念对于指导中西医结合互补治疗老年高血压具有重要价值，从中西医结合的策略、治疗目标、用药方法及调护，一线贯穿，不仅进一步实现了传统中医理论在老年高血压治疗中的运用，同时也为中西医结合开拓了新的视野。

[1] 中华医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)[J]. 中国医学前沿杂志(电子版)，2012，4(2)：31-39.

[2] 宋兴.中医老年生理特点[J].成都中医药大学学报，2008，31(4)：13-16.

[3] 张清琼，张新军，常彬宾，等.老年高血压患者血压变异性与靶器官损害的相关性研究[J].四川大学学报(医学版)，2011，42(2)：252-255.

[4] 韩学杰，王丽颖，宇文亚，等.高血压病中成药临床应用的专家共识建议[C]∥ 2011年中华中医药学会心病分会学术年会暨北京中医药学会心血管病专业委员会年会论文集，2011：224-229.

(本文编辑：蒲晓田)

100034 北京大学第一医院中西医结合科[叶晖(博士研究生)、张学智]

叶晖(1986- )，2012级在读博士研究生。研究方向：中西医结合心血管病。E-mail：brightleaf723@163.com

张学智(1965- )，博士，主任医师，教授。研究方向：中西医结合心血管病。E-mail：zhang.xuezhi@263.net

R544.1

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.01.010

2013-10-11)