肺血管阻断和成形技术在肺叶切除术中的应用

许川，梅宏，韩连奎，李震宇，刘波，刘迪

（贵州省人民医院胸外科，贵州 贵阳 550002）

·临床经验·

肺血管阻断和成形技术在肺叶切除术中的应用

许川，梅宏，韩连奎，李震宇，刘波，刘迪

（贵州省人民医院胸外科，贵州 贵阳 550002）

目的探讨肺血管阻断和成形技术在肺叶切除术中的临床应用效果。方法回顾性分析2007年1月至2012年12月38例在我院行肺血管阻断和（或）成形肺叶切除术患者的临床资料，分析肺血管阻断和成形技术的应用情况。结果38例患者中合并右上支气管袖式切除术2例，左上支气管袖式切除术2例。均应用肺动脉阻断和（或）成形技术，其中12例行肺动脉直接修补成形术，4例行肺动脉袖状切除术。本组无死亡病例，无大出血、支气管胸膜瘘、肺动脉狭窄和出血及肺动脉血栓等并发症发生。8例患者术后发生肺部感染或胸腔积液，3例发生心律失常，全部经保守治疗治愈。全部患者肺血管阻断时间6～28 min，平均（11.4±7.1）min,术中失血量为110～390 ml,平均(168±55)ml。结论肺叶切除术中合理应用肺血管阻断和成形技术，出血量少，并发症少，安全性好，对肺叶切除术的成功起至关重要的作用。

肺血管阻断；成形术；肺叶切除；并发症

肺动脉及其分支管腔脆薄，分布密集，容易被肿瘤组织或炎性淋巴组织侵犯包绕，使得肺动脉血管分离困难。在这些患者的肺切除手术中稍有不慎，即可能引发致命性大出血或者其他损伤，导致手术失败或者被迫性全肺切除术。可以说，肺血管的合理处理是肺切除术成功与否的关键。本研究选择的38例肺叶切除术患者，术中均应用肺动脉阻断和(或)成形技术，手术取得了良好的效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2007年1月至2012年12月在我院行肺血管阻断和(或)成形肺叶切除术的患者38例，其中男性29例，女性9例。患者年龄40～72岁，平均(56±8.2)岁；中左上肺癌10例，左下肺癌与左上肺结核瘤各5例，右上肺癌、右上肺结核瘤和左下肺支气管扩张症各4例，右下肺癌3例，左上肺脓肿2例，右下肺支气管扩张症1例。

1.2 手术方法常规后外侧切口第4或5肋间进胸探查。进胸后首先探查肺动脉主干是否被肿瘤或转移的淋巴结侵犯或关系致密，心包外能否控制肺动脉主干，然后在心包外或心包内解剖游离肺动脉主干，牵引备用。遵循“先易后难”的原则解剖拟切除肺叶的肺门结构，当术中出现叶间动脉及其分支解剖困难，强行分离风险高时，在尽量切断可安全处理的肺门结构后行肺动脉阻断[1-2]。将受侵动脉的近、远端充分游离，以无创血管钳阻断血流，视肺动脉受侵情况行肺动脉的侧壁或袖状切除，肺血管的缝合及吻合采用4～0 Prolene线连续外翻缝合，用肝素、生理盐水冲洗肺血管管腔，最末一针打结前开放阻断的肺动脉进行排气。肺叶支气管开口的病变同期行支气管袖状切除。其他操作与常规肺叶切除相同。

2 结果

2.1 手术情况38例肺叶切除患者中合并右上支气管袖式切除术2例，左上支气管袖式切除术2例。均应用肺动脉阻断和(或)成形技术，其中12例同时行肺动脉直接修补成形术，4例行肺动脉袖状切除，血管切除长度最长2.5 cm。全部患者肺血管阻断时间6～28 min，平均(11.4±7.1)min，术中失血量为110～390 ml，平均(168±55)ml。住院时间9～25 d，平均(14.7±4.5)d。有3例患者因消耗性疾病术中分别输血400 ml、400 ml和800 ml。

2.2 患者并发症发生情况本组无死亡病例，无大出血、支气管胸膜瘘、肺动脉狭窄和出血及肺动脉血栓等并发症发生。6例患者术后发生肺部感染，3例心律失常，2例胸腔积液，全部经保守治疗治愈。

3 讨论

对于侵及肺动脉的非小细胞肺癌，常规的手术方式是一侧的全肺切除，其切除范围广，病灶切除彻底[3-5]。但全肺切除的患者器官功能损失较多，血流动力学改变大，因此，与肺叶切除术相比，全肺切除术术后并发症及死亡率均比较高。刘鸿程等[6]报道，肺癌全肺切除术后并发症发生率高达86.5%，其中严重的心肺并发症发生率为21%。目前肺叶切除术已广泛应用于肺癌、肺结核瘤、肺脓肿及局限性支气管扩张症等肺部疾病的治疗中，是肺部疾病外科治疗的基本术式。由于肺门结构中肺动脉与支气管伴行，尤其是左上叶支气管与左肺动脉干及叶间动脉干关系更为密切，邻近肺门的病变及其周围淋巴结与肺动脉往往关系致密，如何安全有效地处理受肿瘤侵犯或致密粘连的肺动脉，是这部分肺叶切除的重点和难点[7]。不理性、盲目的分离很容易发生致命性的大出血，情况严重时引起患者死亡，或者被迫改为全肺切除术。因此，术中应尽可能避免肺血管损伤，以减少手术出血，患者输血量少，也能减少或避免输血带来的并发症。本组病例在术中探查时，一旦发现肺动脉游离困难，破裂出血的风险较高时，即采用肺血管阻断和(或)成形术，对可能发生的肺动脉出血进行了良好的预处理，减少了意外出血量，对受侵的肺动脉也可以从容处理，避免了不必要的全肺切除。本组患者术中失血量为110～390 ml，平均(168±55)ml，有3例患者因消耗性疾病术中输血400 ml、400 ml和800 ml，术中失血少，输血率低，良好的避免了血管损伤。

肺切除的关键是肺血管的解剖，血管阻断和成形技术的应用有效地解决了血管分离困难的难题[8-9]。我们在手术探查过程中如出现下列情况，应尽量切断可安全处理的肺门结构，包括肺动脉分支、肺裂及叶静脉后，选择肺动脉阻断成形术：(1)肺癌或其他良性肿块包绕肺动脉分支，无法分离或分离风险高，而肺动脉干未受侵；(2)病变局限性侵犯肺动脉主干，“局限性”是指受侵肺动脉干的长度有限且其上、下部位的肺动脉干是可以分离的[10]；(3)肺门淋巴结肿大、钙化、融合成团，“卡”在支气管和肺动脉分支之间，游离肺动脉分支后壁困难。一般是游离受累部位近、远端正常的肺动脉主干，阻断后切除受累分支并缝合缺口。血管阻断时还要视不同情况进行，比如受累肺血管若靠近心包返折处，应在膈神经后方将心包切开，阻断近端左或右肺动脉主干。一般临床应用的肺动脉成形术类型主要有：(1)肺动脉侧壁切除直接缝合；(2)侧壁切除后心包补片成形；(3)自制心包管道或自体血管间置；(4)肺动脉袖状切除。无论采用何种成形术，应以吻合后血管不扭曲、吻合口无张力、血流通畅、病变切除彻底为原则。本组采用若病变侵及粘连肺动脉壁小于1/3周径行肺动脉侧壁切除，若大于1/3周径者行肺动脉袖状切除[11]。袖状切除肺动脉长度应小于3 cm。本组均应用肺动脉阻断和(或)成形技术，其中12例同时行肺动脉直接修补成形术，4例行肺动脉袖状切除。无死亡病例，无大出血、支气管胸膜瘘、肺动脉狭窄和出血及肺动脉血栓等并发症发生。6例患者术后发生肺部感染，3例心律失常，2例胸腔积液，全部经保守治疗治愈。提示应用肺血管阻断和成形技术，在保证手术顺利进行的同时，也减少了并发症的发生。

由于血管阻断时间过长会造成肺小血管内皮细胞受损引发间质水肿，可能导致术后低氧血症，因此，血管阻断的时间最好控制在30 min以内。本组患者全部患者肺血管阻断时间6～28 min，平均(11.4±7.1)min，均在30 min之内，良好的避免了术后低氧血症的发生。

总之，肺叶切除术中合理应用肺血管阻断和成形技术，出血量少，并发症少，安全性好，对肺叶切除术的成功起至关重要的作用。

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Application of pulmonary vessel occlusion and angioplasty in lobectomy.

XU Chuan,MEI Hong,HAN Lian-kui,LI Zhen-yu,LIU Bo,LIU Di.Department of Thoracic Surgery,Guizhou Provincial People's Hospital,Guiyang 550002, Guizhou,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of pulmonary vessel occlusion and angioplasty in lobectomy.MethodsThe clinical data of 38 patients undergoing lobectomy with pulmonary vessel occlusion and angioplasty from Jan.2007 to Dec.2012 in our hospital were retrospectively analyzed.The application of pulmonary vessel occlusion and angioplasty was investigated.ResultsAmong the 38 patients,2 were combined with upper right bronchus sleeve resection,and 2 was combined with left bronchial sleeve resection.All patients underwent pulmonary vessel occlusion and angioplasty,of which 12 were treated with simultaneously direct repair of pulmonary angioplasty,4 with anastomosis angioplasty.No deaths were found,with no complications as haemorrhage,bronchopleural fistula,pulmonary stenosis,pulmonary artery thrombosis,and bleeding.Eight patients were found with postoperative chest infection or pleural effusion,and 3 were found with arrhythmia,which were all cured by conservative treatment.The pulmonary vascular occlusion time was 6～28 min,with a mean of(11.4±7.1)min.The intraoperative blood loss was 110～390 ml, with an average of(168±55)ml.ConclusionApplication of pulmonary vessel occlusion and angioplasty in lobectomy results in less blood loss,fewer complications,good safety,which plays a vital role for the success of lobectomy.

Pulmonary vessel occlusion;Angioplasty;Lobectomy;Complications

R655

A

1003—6350（2014）07—1031—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0399

2013-09-12)

许川。E-mail：398969769@qq.com