鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎疗效观察

蔡丽 杨莉萍 何丽

近年来，随着抗菌素及激素在临床的广泛应用，真菌性鼻窦炎的发病有上升趋势［1］。目前，鼻内镜手术因其独特的视角效果，已广泛应用于真菌性鼻窦炎的治疗之中。真菌性鼻窦炎中真菌性上颌窦炎发病率最高，其次是筛窦，蝶窦的发病率最低，未发现额窦病例。现将我院2011年1月至2013年1月36例非侵袭性真菌性鼻窦炎患者的鼻内镜手术治疗效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料36例中男24例，女12例;年龄25～65岁，平均年龄40岁。其中非侵袭性真菌性上颌窦炎24例，非侵袭性真菌性筛窦炎10例，合并非侵袭性真菌性蝶窦炎2例，单纯性非侵袭性真菌性蝶窦炎2例，患者主要症状为头痛、涕中带血，鼻阻、脓涕及面颊部胀痛。所有患者术前均行鼻窦CT扫描，均显示单侧鼻窦高密度软组织影，在部分软组织影中有密度不均匀斑片状或点状金属影，30例上颌窦内侧壁骨质破坏。

1.2 手术方法 本组病例手术均在气管插管全身麻醉下进行，术中有鼻中隔偏曲影响引流及术后清理鼻腔的先给予鼻中隔矫正，息肉样物予以清除，切除钩突，咬除筛泡，开放上颌窦和/或筛窦或蝶窦，并扩大鼻窦口，清除干酪样物及炎性息肉，用0.9%氯化钠溶液反复冲洗上颌窦腔，用30°、70°鼻内镜检查鼻窦内情况，无病变残留，术毕，用膨胀海绵填塞鼻腔，48 h后取出，术后3 d开始鼻腔冲洗1个月，术后每周门诊复查，清理术腔痂皮、肉芽和囊泡组织，保持鼻腔的通畅引流。全身应用抗菌素3 d，术后病理结果曲霉菌感染34例，毛霉菌感染2例。

1.3 疗效判定［1］以术后6个月鼻内镜检查结果分为:(1)治愈:术腔上皮化，窦口开放良好，无脓性分泌物。(2)好转:术腔上皮化，窦口开放良好，有脓性分泌物。(3)无效:术腔上皮化，窦口开放不良或闭锁，有脓性分泌物。

2 结果

36例患者除1例无定期随访，其余35例全部治愈，治愈率97.2%，术后1年随访无复发，手术后无脑脊液鼻漏、鼻泪管损伤，术前症状如鼻塞、血涕、脓涕、面颊部胀痛等症状完全消失。

3 讨论

真菌性鼻窦炎是临床常见的一种特异性鼻窦炎症，传统观点认为主要发生在长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、放射治疗后和某些慢性消耗性疾病(如糖尿病、大面积烧伤)的患者。研究发现，真菌性鼻窦炎亦发生在没有上述基础疾病的个体［2］。抗生素的广泛使用，环境污染提高了真菌性鼻窦炎的发病率。随着国民健康意识提高，体检普及，对本病认识程度和鼻内镜技术的广泛应用，鼻窦CT技术及读片水平不断提高，提高了真菌性鼻窦炎的发现率。

真菌是一种条件致病菌，可长期存在于人体的呼吸道内，低氧、低pH值血症、低免疫功能及高血糖环境，鼻腔、鼻窦解剖异常导致窦口阻塞，黏膜肿胀，黏膜传输功能下降，阻碍鼻腔通气引流，长期处于缺氧状态，更适合真菌生长［3］。随着免疫抑制剂、广谱抗生素及糖皮质激素等大量使用，则诱发更多不致病的真菌逐渐转化为致病性真菌。最常见的致病菌是曲霉菌属，毛霉菌致病较少见，曲霉菌是子囊菌类真菌，是条件致病菌，只有在机体抵抗力下降或某一部位(如鼻腔)抵御侵袭能力降低时致病。当局部环境为真菌繁殖提供有利条件时，如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、中鼻甲肥大、鼻息肉、慢性鼻窦炎等引起鼻腔、中鼻道、鼻窦通气引流障碍、分泌物潴留，有利于真菌繁殖，也会出现致病力。真菌性鼻窦炎的诊断要点:(1)首先是患者的机体免疫力低下:如糖尿病酮症酸中毒、应用抗肿瘤药物、放疗、长期应用激素、长期应用广谱抗生素、器官移植、HIV患者等。(2)病史中有单侧鼻塞、头胀痛、流脓涕或脓性臭涕、涕中带血或回吸性血涕、面部胀痛等症状。(3)鼻窦CT提示:单侧窦腔密度不均匀软组织影及特征性点状或片状更高密度的金属影，少数病例有鼻窦骨质局部吸收改变。(4)鼻腔内分泌物呈干酪样极易破碎的团块或油灰样分泌物或有大量干痂及坏死组织。(5)分泌物及黏膜组织病理学检查可找到菌丝或真菌球。

根据鼻腔、鼻窦及其周围组织受侵犯的临床表现和(或)病理学特征，判断真菌菌丝仅仅是停留在黏膜表面，还是侵入并生长在黏膜内、血管内或者骨壁破坏，与其接触的黏膜组织对真菌的反应状态，将真菌性鼻窦炎分为侵袭性真菌性鼻窦炎和非侵袭性真菌性鼻窦炎两种，本文病理均为非侵袭性真菌性鼻窦炎。非侵袭性真菌性鼻窦炎真菌感染局限于窦腔内，不累及窦腔黏膜及骨质，现代学者将其分为两种:(1)真菌球性鼻窦炎:单窦发病，患者的免疫功能多正常，主要致病菌为曲霉菌。(2)变应性真菌性鼻窦炎:患者属过敏体质，引起超敏反应的为暗色孢科家族的成员，可继发霉菌感染［4，5］。慢性非侵袭性真菌性鼻窦炎起病隐匿，进展缓慢，早期可能表现血性涕或较严重头痛，随着病史加长，可出现眼眶疼痛、牙痛、溢泪等症状。病变范围局限于窦腔内，并不侵犯窦腔黏膜和骨质，即开放窦口，清除霉菌团块及脓液，达到充分引流的目的。非侵袭性真菌性鼻窦炎患者的首选治疗方法是功能性鼻内镜手术，而非抗真菌药物。而手术治疗此病的目的在于彻底清除鼻窦内真菌团块，建立良好的鼻腔鼻窦通气引流。从而完全改变真菌赖以生存的环境。同时，术后更能随时处理窦腔存在的问题，如清除术腔肉芽息肉和重新出现的真菌团块，解除粘连，重新扩大狭窄的窦口，彻底改变真菌生长的环境，有效降低复发率。鼻内镜手术和传统手术的区别不仅是手术器械的改进，更重要的是手术理念的创新和手术方式的改进。治疗真菌性鼻窦炎患者的传统方法是清理鼻窦黏膜，但术后出现的鼻窦黏膜重现不易控制，在很大程度上影响手术的治疗效果。而鼻内镜手术重新认识了鼻窦的微观解剖结构，关键在于解除鼻窦复合体的阻塞，尽量保护鼻窦黏膜，方便恢复其引流，因此鼻内镜手术不仅清除病灶，同时实现了恢复功能的双重目的。

鼻内镜下治疗真菌性鼻窦炎创伤小，尽可能切除病变的基础上，对鼻腔及鼻窦正常的解剖组织创伤很小，并且视野清晰、恢复快，术后清理方便，随时处理鼻腔存在的问题，减少术后复发，对治疗真菌性鼻窦炎有效、可行，值得临床推广应用。

1 中华耳鼻咽喉科学会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33:134.

2 赵长青.真菌性鼻—鼻窦炎.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40:236-240.

3 田勇泉，韩德民，孙爱华主编.耳鼻咽喉头颈外科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2009.75-78.

4 Liu M，Liu HC.Paranasal sinus mycosis.Otorhino Laryngology Head and Neck surgery，2000，7:252-256.

5 张艳红，杨新明.鼻腔鼻窦真菌感染46例报道.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2000，6:48-49.