冠脉介入治疗支架内极晚期血栓临床分析

李爱琴，郑海军，韦 艳，孙亚超，晋 辉，曾 辉，杨长宝

(焦作市人民医院心内科，河南焦作454002)

冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术后支架内血栓形成是其最严重的并发症，尤其是极晚期支架内血栓形成(stent thrombosis，ST)。研究显示其发生率为0～2.0%，每年增加0.5%，但其可能导致20% ～45%的患者猝死，60%～70%的患者发生非致命性急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)［1］。本文回顾性分析了焦作市人民医院心内科随机抽选7例极晚期ST患者的诊治经过，以期引起临床医生的关注。

1 资料与方法

1.1 一般资料 极晚期ST的定义:①急性冠脉综合征的临床症状;②冠状动脉造影(coronary arteriongraphy，CAG)支架内血栓(前向血流 Timi0～1级或存在限制血流的血栓);③支架置入术后1 a发生的血栓［2］。该院心内科2011年4月～2013年6月随机抽取7例支架内极晚期ST患者，且均接受急诊PCI治疗，年龄39～71 岁，平均(55.0 ±3.6)岁。其中男5例，女2例，前壁心梗6例，下壁心梗1例。既往病史:首次PCI病因为心绞痛2例，急性心肌梗死5例;术前心功能KillipⅡ～Ⅲ级;支架置入:冠脉单支3例、双支3例、三支1例;危险因素:嗜烟5例、糖尿病1例、高血压4例、早期冠心病家族史1例、高脂血症6例。本次急诊PCI:距首次PCI时间2～7 a;冠状动脉造影(CAG):冠脉三支病变6例，双支病变1例;B2型病变2例、C型病变5例。梗死相关动脉(infarction related artery，IRA):LAD5例、LCX1例、RCA1例。

1.2 方法 所有患者均经桡动脉途径急诊PCI，术前均嚼服阿司匹林300 mg，硫酸氯吡格雷300～600 mg，阿伐他汀钙片20～40 mg，PCI术前常规动脉内注入肝素8 000～10 000 U。术后即拔除动脉鞘，常规给予静脉应用替罗非班，低分子肝素钙4 100 U皮下注射，每12 h一次，维持一周，口服阿司匹林100 mg，每日一次，硫酸氢氯吡格雷150 mg，每日一次，两周后改为75 mg，每日一次。并积极进行冠心病二级预防。

1.3 支架置入成功指标 支架置入术后残余狭窄＜30%，则为急诊PCI成功。临床成功指标:急诊PCI后不伴有AMI、紧急冠脉搭桥和心脏性死亡等主要心血管事件。

2 结果

7例患者均经桡动脉径路成功急诊支架置入，6例临床成功，正在随访中，1例介入成功，术后泵衰竭院内死亡。

3 典型病例

患者男，52岁，7 a前(2005年)因心肌梗死行PCI术，置入Cypher支架(具体不详)。因持续胸痛2 h于2013年1月8日入院，危险因素:嗜烟，早期冠心病家族史。BP:98/50 mmHg，HR:65bpm，律齐，双肺呼吸音清晰。入院诊断:CHD，STEMI-ACS(急性广泛前壁心肌梗死)，PCI术后7 a。急诊CAG:冠脉三支病变累及LAD，RCA，LCX，IRA为LAD(支架内狭窄95%)，B2型病变。患者经右侧桡动脉行PCI术:引导导管6FEBU 3.5，引导钢丝 BMW，球囊导管 Maverick 2.0×15 mm，Quantum2.75×8 mm(22atm)，支架Excel 2.75 ×18 mm(14atm)2.75 ×18 mm(14atm，14atm×3串联处)。术后57 h胸痛+房颤，静脉应用胺碘酮，持续70 min复律。术后第6天大便后胸痛出汗，急诊CAG:LAD近端100%闭塞。再次经右侧桡动脉行PCI术:引导导管6FEBU 3.5，引导钢丝 RunthroughNS，Pilot 50，球囊导管Maverick 2.0 ×15 mm(18atm)，Quantum 3.0 ×8 mm(22atm)，支架 Excel 3.5 ×14 mm(14atm)。住院16 d出院。

4 讨论

药物洗脱支架置入后支架血栓的发生日益为临床医生所关注。有研究表明和金属裸支架比较，药物洗脱支架并不增加早期、晚期支架内血栓的发生，但极晚期ST的风险增加。目前认为其病理机制复杂，可能是由于内皮化过程受损(血管内皮化延迟或导致内皮功能异常)、支架贴壁不良或断裂、对支架聚合物的超敏反应或者局部产生炎症反应、新生斑块破裂所致［3］。患者合并有的糖尿病、肾功能不全，EF值偏低等疾病状态也是其高危因素 。有研究显示支架贴壁不良以及部分贴壁良好的支架均有可能发生新生内膜覆盖不全，伴有贴壁不良和新生内膜覆盖不全的支架更多见血栓的形成。患者临床多表现为严重的心血管事件(急性心肌梗死或猝死)，应予以积极防治。本研究表明对极晚期ST急诊经桡动脉径路行PCI术是可行和安全的。极晚期ST发生的STEMI在急诊治疗上同一般的血栓形成造成的ACS一样，PCI应为首选，但手术时应尽可能在原支架可疑贴壁不良的病变处行高压球囊后扩张以保证支架充分贴壁，有条件者行血管内超声(IVUS)和/或OCT检查支架贴壁情况。因其术后仍有可能再发晚期获得性贴壁不良，当球囊预扩张后TIMI血流＜2级且存在严重血栓负荷时，可能仅需强化抗栓治疗而不必再次置入支架，包括术中冠脉内/静脉内应用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂［4］、术后低分子肝素治疗等，必要时再置入药物洗脱，是否置入与原先不同的支架需进一步研究。血栓形成的三个重要因素为:血流缓慢、内膜受损、高凝状态。故笔者建议极晚期ST患者再次PCI术后应长期甚至终身服用双重甚至三重抗血小板聚集药物，对高危患者考虑应用抗血小板作用更强的普拉格雷或替格瑞洛，有些尚需并用抗凝药(华法林)，但要注意其出血风险的增加，并要坚持临床随访监测，必要时行CAG、OCT、IVUS检查随访。总之，临床医师应提高对极晚期支架内血栓形成危险的认识，掌握支架置入的适应证、优化抗血小板治疗、精细操作尽可能预防其发生。

［1］Joner M ，Finn AV ，Farb A.Pathology of drug-eluting stents in humans:delayed healing and late thrombotic risk［J］.Am Coll Cardiol，2006 ，48:193-202.

［2］Lakovou I，Schmidt T，Bonizzoni E，et al.Incidence predictors，and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents［J］.JAMA，2005，293:2 126-2 130.

［3］Cook S，Wenaweser P，Togni M，et al.Incomplete stent apposition and very late stent thrombosis after drug-eluting stent implantation［J］.Circulation 2007，115:2 326-2 434.

［4］Shen J，Zhang Q，Zhang RY，et al.Clinical benefits of adjunctive tirofiban therapy in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention［J］.Coron Artery Dis，2008，19:271-277.