激光联合曲安奈德玻璃体腔内注射治疗糖尿病性黄斑水肿临床观察

关艳玲，李松涛，高宇飞

(安阳市眼科医院，河南安阳455000)

糖尿病黄斑水肿(diabetic macular edema，DME)是指黄斑区毛细血管内皮细胞或色素上皮细胞屏障功能障碍，导致液体渗漏的结果，是威胁患者视力的主要原因。2001年Antclif等［1］首先报道玻璃体腔注入曲安奈德治疗葡萄膜炎所致的黄斑水肿，通过光学相干断层扫描(OCT)观察，效果良好。Moss SE等［2］报道大约有50%的黄斑水肿可以通过激光治疗得到有效控制。笔者从2010年9月～2011年9月用激光格栅样光凝联合曲安奈德玻璃体腔内注射方法治疗25例患者(30眼)糖尿病性黄斑水肿，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择安阳市眼科医院确诊为糖尿病性黄斑水肿，并排除有其他眼底病变、内眼手术史和屈光间质浑浊影响观察眼底的患者共25例30眼。其中男17眼，女13眼;年龄35～76岁，平均(51.9±9.6)岁，视力为(0.18 ±0.11)，黄斑厚度为(335.92 ±50.23)μm，眼压(13.7 ±2.6)mmHg，患糖尿病时间为(15.2 ±9.4)a。

1.2 治疗方法 患者根据荧光素血管造影(FFA)检查情况术前2 d行黄斑周视网膜格栅样光凝治疗，使用多波长激光机，在全视网膜镜下完成，采用黄色激光，曝光时间0.2 s，激光功率为150～300 mw，光斑大小为 100 μm，间隔为 100 μm，II级光反应斑。所有患者及家属知情同意并签字治疗知情同意书。常规手术前滴抗生素眼水3 d，盐酸丙美卡因表麻2次，消毒铺巾，1次性1 mL注射于角膜缘后3.5～4 mm处巩膜内行垂直进针于玻璃体腔内注入0.05 mL(2 mg)曲安奈德。术后包扎术眼，患者平卧位2～3 d，抗生素眼水点眼，每日4次连续5 d。1.3 观察及统计方法 观察内容:观察术前、术后1周、1个月、3个月、6个月患者的最佳矫正视力、眼压及FFA和OCT检查结果及有无并发症，术后眼压较术前眼压增加5 mmHg者，视为高眼压改变。随访数据通过SPSS 17.0统计软件分析，术前术后视力、黄斑厚度对比采用SNK法检验，P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

视力:术前、术后1周、1个月、3个月、6个月，患者最佳矫正视力分别为(0.18 ±0.11)、(0.34 ±0.17)、(0.48 ± 0.21)、(0.59 ± 0.19)、(0.63 ±0.25);与术前比较差异有统计学意义，q分别为(4.57、8.57、11.72、12.86)，P 均 ＜0.01;

黄斑区视网膜神经纤维层厚度:术前、术后1周、1个月、3个月、6个月，患者黄斑区视网膜神经纤维层厚度分别为(335.92 ±50.23)μm、(264.63±46.52)μm、(215.56 ± 38.29)μm、(176.84 ±34.08)μm、(157.84 ±25.33)μm，与术前比较差异有统计学意义，q 分别为(9.79、16.53、21.84、24.45)，P 均 ＜0.01。

并发症:部分病人玻璃体腔内注射TA后，出现暂时高眼压症状，术中行前房穿刺术，放出部分房水，眼压恢复正常，术后结膜下出血患者，嘱其热敷等对症措施后均能恢复，术后给予抗生素眼液点眼及观察患眼，未发现病人出现白内障进展加快及眼内感染等并发症。

3 讨论

DME是导致视力下降的主要原因之一，研究［3］发现，38%糖尿病视网膜病变的病人会累及黄斑部。水肿主要来源于黄斑区个别微动脉瘤或局部扩张的毛细血管，广泛的视网膜光凝也能导致或加重黄斑水肿，眼底镜下表现为视网膜增厚，FFA下表现为局部或弥漫性荧光素渗漏，长期黄斑水肿将导致视功能不可逆的损害，弥漫性水肿较局部水肿对视功能危害更大，激光光凝治疗可以减轻约50%的由黄斑水肿引起的视力丧失，但对一些难治性黄斑水肿，如严重弥漫性黄斑水肿视网膜显著增厚的黄斑水肿常规的激光治疗难以缓解病情。

曲安奈德是一种长效糖皮质激素，由于分子量小(434.50)，能穿越视网膜各层组织，直接抑制ICAM-1的表达，控制眼内炎症、控制细胞增殖、减少血-视网膜屏障破坏，减轻血管渗漏［4-5］;TA混悬液玻璃体内注射的半衰期为18.6 d，在眼内组织中完全消除需要3个月［6］，使其疗效维持时间较长，有效控制黄斑水肿。

笔者发现以往临床上，先行曲安奈德眼内注射后，部分玻璃体液化严重的患者会出现药物颗粒附着于后级部视网膜的情况，严重影响后续的视网膜激光光凝治疗。在本次研究中，笔者采用先行视网膜光凝2 d后联合曲安奈德玻璃体腔内注射方法治疗25例患者(30眼)糖尿病性黄斑水肿，发现术后1周、1个月、3个月、6个月，患者最佳矫正视力有不同程度的提高;术后1周、1个月、3个月、6个月，患者黄斑区视网膜神经纤维层厚度有不同程度的下降。本临床观察结果可见，黄斑区格栅样光凝联合玻璃体腔TA注入术能有效地改善黄斑水肿，提高视功能，与以上的研究结果相一致。

玻璃体腔注射TA的主要并发症是白内障加重和眼压升高，眼压升高与TA在玻璃体腔浓度正相关。随着TA浓度下降，激素性高眼压发生的可能性降低，白内障加重也与玻璃体腔内TA浓度和存留时间有关［9］。为减少并发症，本组实验选择IVTA 2 mg而不是常见的4 mg。(本实验组未观察到激素性青光眼和白内障进展加速加重)。本次研究中，眼内注入的曲安奈德量较少，且药物吸收缓慢，对全身血糖控制影响不大，术后未发现血糖控制不佳的病例。

近年有报道［7］应用高度选择性的血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)拮抗剂雷珠单抗(ranibiumab)玻璃体腔注射治疗DME有显著疗效，但价格昂贵、效果维持时间短、注射频繁，且只能中和VEGF，而糖尿病性视网膜病变是一种复杂的慢性炎症反应，有多种生物因子参与，玻璃体腔内注射TA，可以控制炎症，减轻水肿，抑制新生血管形成，治疗糖尿病性视网膜病变引起的黄斑水肿更有优势［8］。

［1］Antcliff RJ，Spalton DJ，Stanfard MR，et al.Intravitrea triamcinloone for uneltic cystoid macular edema:an optical coherence tomography study［J］.Opthalmology，2001，108:765.

［2］Moss SE.Klein R.KIejn BEK.The incidence of vision bss in a diabetic population Ophthalmology.1988，95:1 340-1 348.

［3］Klein R.Moss SE，KIein BEK，et al.The wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy:Ⅺ.The incidence of macular edema.Ophthalmology 1989，96:1 501-1 510.

［4］Osakink，Bohany KD，Nishiharakc，et al.Regulation of retinal vascular endothelial growth factor and receptors.In rabbits exposed to hyperoxia.Invest Ophthalmol visscT.2002，43:1 546-1 557.

［5］Tong Tp，lamDS，chan WM，et al.Effects of triamcinolone on the expresston of VEGF and PEDF in human retinal PTgment epithelial and human umbilical vein endothelial cells Molvis，2006，12:1 490-1 495.

［6］Beer PM，Bakri sJ，singh RJ，et al.Intraocular concentration and pharmacokinetics of triamciolone acetonide after a single intravitreal injection［J］.Ophthalmology，2003，110:681-685.

［7］Shimuram，Nakazawat，Yasudak，et al.Comparative.therapy evaluation of intravitreal bevacizumab and triamcinolone acetonide on persistent diffase diabetic macular edema.AMJ Ophthalmol，2008，145:854-861.

［8］SutterFK，simpsonTM，Gillies，MC.Intraviteal triamcinolone for diabetic macular oedema that persists after laser treatment:3-month efficacy and safety results of a prospective，randomized，doublemasked，p;acebo-controlled clinical trial，Ophthalmology，2004，111:2 044-2 049.

［9］徐常钦，马灵军.激光光凝联合玻璃体腔注射曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿疗效和安全性的Meta分析［J］.中国循证医学杂志，2012，12(7):817-821.