论治冠心病不可忽视肝胃的作用*

河北省平山县人民医院中医科

康慧君 芦剑峰△ 贾云芳△△ 侯仙明△△ 李军辉△△△(石家庄050400)

冠心病是目前临床常见病，在疾病排行榜中名列首位，因此对本病病因病机的研究及治疗方法的探讨极其重要。冠心病与中医胸痹、心痛在症状表现上具有相似性，常进行对等探讨。现代医学在冠心病的治疗中取得了一定的效果，但相对于中医药的临床疗效仍有一定的差距。中医学对胸痹、心痛治疗，不论从治疗原则还是具体药物上均积累了丰富经验。如《黄帝内经》以“寒”立论，强调寒凝血瘀是引发本病的关键，致仲景则进一步在瘀的基础上提出了痰的重要性，并提供了多首有效的治疗方剂，至今仍广泛应用于临床。虽然不同时期医家对本病的认识略有差异，但均未脱离痰瘀为其主要病因病机的观点。故治疗方药多从痰、瘀论治。中医对药物的应用不仅涉及功效主治，还要参合性味归经，尤其是归经，涉及药物的治疗作用部位，直接影响药物的疗效。众所周知，具有活血化瘀、祛痰作用的药物极多，那么哪些药适合于冠心病的治疗，哪些不适合。这实质上就是归经问题，即作用部位的选择问题。此问题又引出了一个极易被人忽视的问题，即冠心病的病位在哪里?当然，大多数人答出病位自然在心，但依据我们对大量古籍文献及医案的认真疏理，认为病位在心的认识并不全面，准确讲还应涉及肝胃。对此问题的理解可借鉴对咳嗽的认识，一般人均认为咳嗽的病位在肺，但《黄帝内经》明确提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。即肺是直接反应病变的脏器，而咳嗽的发生不仅是肺的问题，多是受其他脏器的影响。同样冠心病的发生直接反应在心上，但密切相关的还有肝胃。下面先从大量医案报道中随机选取两则医案以为例证。

病案1［2］65岁女性患者，3年中反复发作心前区疼痛，加重3天。刻诊心前区隐痛、心烦、心悸、夜寐不佳，每于情绪不宁时加重，舌质淡红苔薄白，脉弦细。心电图显示Ⅱ、Ⅲ、avF导联S-T段压低0.075 mv，且T波低平。方选一贯煎合丹参饮加减。处方如下:黄芪30 g，酸枣仁20 g，枸杞子、沙参、郁金、麦冬各15 g，当归、生地黄、丹参各12 g，砂仁9 g(后下)，大枣10 g。水煎服，每天l剂。服用7剂后，患者心前区隐痛缓解，夜寐改善，效不更方，续进14剂，经心电图复查显示正常。后随访2个月未复发。

病案2［2］68岁男性患者，于2001年3月11日就诊。冠心病已断续发作3年余，病人自行常服复方丹参片、冠心苏合丸等药物，只能取效于一时。近日胸部闷痛频繁发作，伴心悸乏力，胃脘胀满，纳差，恶心欲吐，口唇紫黯，舌质青紫，体胖大，边有齿痕、瘀斑，舌苔白腻，脉沉涩。西医诊断为冠心病;中医诊断为胸痹，属脾胃虚弱，痰浊内阻，气血瘀滞，心脉痹阻证。治法为宣痹通阳，温化痰浊，以瓜蒌薤白白酒汤化裁:黄芪30 g，丹参20 g，瓜蒌15 g，薤白12 g，生山楂15 g，党参12 g，陈皮10 g，赤芍、红花各12 g，川芎15 g，生蒲黄、郁金各12 g，木香10 g。水煎服，日1剂。3剂后，不但胸部闷痛减轻，而且其他症状均得到了缓解，故于上方基础上稍有增减，继进30剂，诸症俱失。嘱其停药，改服人参健脾丸与速效救心丸以巩固疗效，后经长期追访未复发。

上述两个病案从作者示案目的看，病案1强调治心当重肝，病案2强调治心当重胃，实则两案对冠心病的治疗均从心肝胃角度出发遣方用药，只是案1偏重于心肝、案2偏重于心胃。对于冠心病应心肝胃同治的想法不但能从临床医案中反映出来，也能从方药归经等角度进行分析。下面对冠心病中肝胃与心的关系进行简析。

1 心与肝

心肝关系极其密切，从中医理论分析，二者在血行方面具有协同作用，故在冠心病的治疗中不可忽视二者的重要关系。已故著名中医临床家郭士魁先生创制的冠心2号方 (丹参、赤芍、红花、川芎、降香等)在10多家医院经数以千计的病人运用，成效卓著，有效率达80%以上，被称为治疗冠心病的有效良方。从其组方主旨来看，活血化瘀是主要治法，各药相伍重点在于改善血流状态，最大限度地恢复心肌供氧，解除胸闷胸痛等症状，因此活血化瘀类药物已成为目前冠心病治疗中的主要手段。从中医理论角度来看，心主行血、肝主疏泄及藏血，二者在功能上均与血行密切相关，心是血液运行的主动力，而肝的疏泄作用通过调畅气机，以助心行血。同时肝的藏血作用还有助于防止出血，故除心外，肝对血行起着至关重要的作用。除了从脏腑功能角度可阐释心肝密切关系外，还可通过分析药物归经，整理活血类药的归经数据窥视肝在行血中的重要作用。经过对现行中药学教材中活血类中药统计得出了以下结论:33味活血化瘀药中有31味药物入肝经，13味药物入心经和心包经，破血药全部入肝经，甚至水蛭、虻虫药力更峻猛的虫类药物也只入肝经。上述统计数据说明，在实际治血上，药物重点作用于肝，通过对肝的调整，以实现对血的调控作用。综上可见中医“治血”重在“调肝”，而郭士魁先生的经验已证实治心必须治血，故欲治心必先调肝。而调肝之法，则须全面考虑肝的功能特点。首先肝藏血，可控制血行，另外肝主疏泄，促进气机调畅，有利于血行，故治肝既要注重活血化瘀，甚到破血逐瘀，又要注重调和肝气。唐容川在《血证论》中指出肝木之气冲和条达，而不受遏郁，则血脉才得调畅。清代周学海在《读医随笔》中则更加明确地指出肝具有贯通阴阳，统摄气血，掌握升降枢机的作用。据上述认识可知治血必治肝，治肝当兼顾气血。而调气不单在于行气，更重要地是顺应肝的升降之性，使气能周旋于全身，而无滞碍。故肝在人体气血运行中起到了至关重要的作用，说明心与肝关系密切。［3］

2 心与胃

除了心与肝关系密切外，在冠心病的治疗中不可忽视心胃关系。具体分析二者关系之前，须先探讨一个重要问题，即胃在此指什么，或者说其外延与内涵是什么? “胃”，如单从教材角度出发，其仅指六脏之一的胃腑，具有受盛及腐熟水谷的作用，而在实际临床应用中“胃”并非单指胃腑本身，而是对脾、胃、大肠、小肠诸脏腑的一个概括。针对消化功能而言必须依赖脾胃协同才完成，缺一不可，因此二者不可分割，具有功能上的统一性。另外足太阴脾经和足阳明胃经将二者紧密相连，并将脾胃联系起来，加强了二者的功能统一性，同时这种经络联系也形成了结构上的一体性，突出了中医整体观思想。对于胃与大小肠的关系，自《内经》以降，历代医家均有明确论述，强调了它们之间的一体性关系。如《灵枢·本输》明确指出大肠、小肠均属于胃。《东垣十书》指出大肠、小肠二者皆统于胃。叶天士亦胃肠并提。现代医家陈亦人教授认为胃包括大肠在内。综前所述，对于胃而言，其概念的内涵为胃腑本身，其外延则包括脾和大、小肠。［4］另外， 《灵枢·经别》指出足阳明经的经别入于腹里，属胃，散之脾。并且胃经与大肠经直接相连，因此胃可为纽带，统摄脾、大肠、小肠。故探讨心与胃的关系，实际上应包脾与大、小肠。当然这种探讨的目的在于方便后面从归经角度分析心胃关系。冠心病属中医胸痹、心痛范畴，经对《金匮要略》治疗胸痹的方剂进行统计发现:代表性方剂共10首，其中6首使用了下气除痰导滞之品，如橘皮、厚朴、栝蒌、薤白、枳实等，通过方义可以看出其在治疗中重在调胃。进一步统计发现:10方用药共23味，有20味归脾、胃、大肠经，而归心经的只有7味。综上可知张仲景认为本病“调胃”才是治疗重点。这些统计学数据明确了心胃的密切关系。

另外从脏腑功能角度分析，也可印证肝胃在本病治疗中具有不可忽视的作用。冠心病虽然病位在心，然而实际病位在血、脉。虽然心主血脉，血依赖于心气的推动才能正常循行于脉中。但肝主升、主动，亦是血液正常循行的重要保障。若肝气虚、滞，升、动失司，必然出现气机不畅，血行障碍或津行受阻，为痰、为瘀，闭阻心脉，导致心痛。另外胃为气机升降之枢，又为生痰之源，若胃气滞亦可生痰、生瘀。气滞、血瘀、痰浊是本病的主要致病因素，其形成与肝胃密切相关，因此肝胃在冠心病的发生和发展中起着重要作用。

随着社会的进步，人民生活水平的提高，内伤七情、饮食失常已成为冠心病在内诸多疾病的主要致病因素，而肝、胃与情志、饮食均密切相关。情志、饮食失常，可导致肝胃升降失宜，气机滞涩，致痰瘀形。痰浊、血瘀相并壅塞脉道，致不通而痛，成为冠心病发生的主要病因病机。《素问·至真要大论》云:“必伏其所主，而先其所因。”故治疗本病当心肝胃同调。既应伏其主 (心)，又要治其因(肝胃)。明确了心病的发病机制及相关脏腑，才能在临床上有的放矢地采取相应措施进行治疗。

［1］贺敬波.从肝论治冠心病2则 ［J］.新中医，2002，34(6):58

［2］高洁，王秀珍.心胃同治法临证一得 ［J］.山东中医杂志，2003，22(6):376-377

［3］张瑞珍，贾云芳，侯仙明.以归经理论为切入点探讨冠心病治疗中心肝关系［J］.河北中医药学报，2012，27(4):9-10

［4］蒋洪耀.“心胃同治”之我见 ［J］.国医论坛，2004，19(5):10-12