手法配合颈部功能训练治疗先天性肌性斜颈临床研究

首都医科大学附属北京儿童医院康复科 齐熙堃 吕忠礼 (北京100045)

先天性肌性斜颈是一种儿科常见病、多发病，是一种小儿颈部肌肉挛缩僵硬，转头和侧头功能逐步丧失的疾病，目前发病原因尚不清楚，多认为源于新生儿难产或孕期胎位不正等原因，造成了单侧胸锁乳突肌损伤，肌体产生修复性炎症反应，形成血肿，损伤组织进一步黏连、挛缩，胸锁乳突肌缩短伴活动障碍，进而导致头颈侧斜。临床上称先天性肌性斜颈，俗称婴幼儿斜颈、歪脖等。中医学认为是由于气机受阻、气血凝滞、脉络不通，使肉麻而不仁，筋屈而不伸，此属“痹症”、“筋缩”范畴。笔者于2006年3月至2011年9月应用手法按摩配合颈部功能训练与单独应用手法不做功能训练对照观察研究，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部病例均为本院康复科按摩门诊患者，随机分为两组，治疗组520例，年龄1～3个月342例，3～6个月149例，大于6个月29例;有包块378例，肌肉条索样增粗无包块142例。对照组520例，年龄1～3个月340例，3～6个月152例，大于6个月28例;有包块365例，无包块155例。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准:所选病例均符合先天性肌性斜颈诊断标准，参照《实用小儿外科学》确诊［1］。早期胸锁乳突肌处有肿块，颈部肿物于出生后2周左右出现，质硬，边界清楚，无红肿热痛，或胸锁乳突肌表现为条索样增粗;面部健侧饱满，患侧发育欠佳;头偏向患侧，下颌转向健侧肩部;颈部活动障碍，向患侧旋转及向健侧侧弯有困难，X线片示颈椎未见骨骼病变。症状:多半在出生10天左右，发现患儿颈部活动受限，头向患侧倾斜、前倾，面旋向健侧，用手勉强矫正，松手后，头仍然转回原位。患侧面部相对萎缩，颜面及双眼大小不对称。体征:患侧胸锁乳突肌痉挛紧张可触及条索状突出物，硬块和突出物大小、软硬各不相同。

1.2.2 排除标准:(1)先天性颈椎异常或畸形，颈部无肿块及胸锁乳突肌挛缩，颈部较短，X线检查可确诊。 (2)眼性斜视，常因一侧视力缺陷所致，常见于麻痹性斜视或弱视。(3)颈椎损伤或锁骨骨折，有外伤史，查体见局部青紫、血肿和压痛，X线检查确诊。(4)耳性斜颈，一侧耳听力下降后习惯于用听力正常的耳朵倾斜向一侧去听，长期导致两侧胸锁乳突肌发育不均衡，这种情况在听力恢复或者带上助听器后会有明显改善。(5)炎性病变，如扁桃体炎、颈部淋巴结肿大等引起颈部疼痛，胸锁乳突肌痉挛，实验室检查可见血常规异常。(6)自发性环枢椎半脱位，无明显诱因，胸锁乳突肌无紧张性索状物，开口位 X线片可鉴别。(7)其他，脑瘫等疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组

1.3.1.1 按摩手法:推拿操作部位以局部为主。因患儿皮肤娇嫩，治疗时应使用按摩介质:婴儿润肤油等，以免擦伤患儿皮肤。主要手法:指揉法、弹拨法等。(1)指揉法:患儿取仰卧位，术者一手固定头部，另一手的拇指与食中二指指腹按揉胸锁乳突肌肿块和挛缩部位3～5 min，手法宜轻柔适宜，用力均匀，使胸锁乳突肌得到初步放松。(2)弹拨法:以拇指螺纹面和食指、中指指腹相对于胸锁乳突肌两侧，以垂直肌肉方向弹拨增粗的肌肉及肿块，继之以拇指与其他四指提拿胸锁乳突肌，手法由轻而重，提拉幅度逐渐加大，以免手法粗暴造成新的损伤。(3)擦理法:医者用右手小鱼际擦理幼儿患侧面颊、下颌等，以促进局部血液循环，缓解面部畸形。

1.3.1.2 颈部功能训练:(1)旋转:患儿家长固定好患儿身体。医者双手分别夹捧于患儿头部两侧，注意不要紧压双耳，以颈椎为纵轴，将面部缓缓向患侧旋转2～3次，旋转角度以正常生理范围内为宜，禁止后伸位转颈。(2)侧扳:家长用双手分别扶住患儿两侧肩锁部，医者一手托住患儿枕部，另一手托住下颌，将患儿头部向健侧肩部牵拉倾斜，使健侧耳廓与面颊尽量接触健肩，逐渐拉长患侧胸锁乳突肌，反复3～4次。牵引的主要力量由患侧胸锁乳突肌承受，以使受损挛缩肌肉得到充分的被动伸展。注意动作和缓，不可猛然加力。

1.3.2 对照组:单独应用手法按摩治疗，不配合颈部功能训练。1日1～2次，每次10～15 min，1个月为1疗程。

两组均配合蜡疗热敷:患者取仰卧位，蜡块温度维持于40～45℃，以厚度为0.1 cm塑料薄膜，将蜡块包平包紧，再以纱布包裹，放置于包块或挛缩部位，按摩前热敷15～20 min/次，1日1次。

1.4 疗效标准 治愈:颈部肿块或条索状物消失，胸锁乳突肌无挛缩，头颈居中无偏斜，双侧颈部质软对称，颜面部位对称，颈部左右活动正常。好转:患侧肿块或条索状物缩小变软，胸锁乳突肌粗硬有改善，颈部活动范围扩大，头颈偏斜减轻，颜面五官接近对称，畸形较前缓解。无效:治疗前后症状及体征无改善，患侧肿块或条索状物无缩小，颜面五官不对称，颈部左右活动受限。［2］

2 结果

2.1 不同年龄组 不同年龄组总有效率在1、2、3个月的组间CMH卡方比较结果见表1～表3。3个月时治疗组总有效率为99.2%，对照组为96.5%，组间总有效率CMH卡方检验P=0.0010，即可以认为扣除年龄层的影响后，总有效率在治疗组和对照组间差异有显著性。1个月和2个月的结果也得到同样的结论。综上可以认为，治疗组的有效率在各个随访点都优于对照组。有效定义为治愈+好转。

表1 不同年龄组1个月组间总有效率比较结果 例 (%)

表2 不同年龄组2个月组间总有效率比较结果 例 (%)

表3 不同年龄组3个月组间总有效率比较结果 例 (%)

2.2 不同疾病分型 不同疾病分型总有效率在1、2、3个月的组间CMH卡方比较结果见表4～表6。3个月时治疗组总有效率为99.2%，对照组为96.5%，组间总有效率 CMH卡方检验 P =0.002 4，即可以认为扣除疾病分型的影响后，有效率在治疗组和对照组间差异有显著性。1个月和2个月的结果也得到同样的结论。综上可以认为，治疗组的有效率在各个随访点都优于对照组。有效定义为治愈+好转。

3 注意事项

治疗前向家长询问患儿有无发热、腹泻等不适，检查施治部位皮肤有无破损等。治疗中密切观察患儿一般情况。婴幼儿皮肤娇嫩，治疗手法轻柔和缓，以免婴幼儿皮肤损伤，颈部功能训练特别是侧扳旋转时，切忌动作粗暴，不可用蛮力。治疗后嘱家长采取主动锻炼及注意事项有: (1)在患侧喂奶水，使患儿的脸转向患侧吸奶。(2)患儿卧房内患侧墙面上可用有吸引力的图案或声音，使其头转向患侧。(3)婴幼儿能抬头时，用玩具吸引婴儿的头抬转向患侧，每日重复多次。(4)于患儿睡眠时矫正头颈部姿势，使枕部向健侧，下颌转向患侧，矫正睡姿。(5)1岁以内做保守治疗效果最好，1岁以后畸形明显而物理治疗效果不明显者，应考虑行手术治疗，术后配合主、被动姿势矫正。

表4 不同疾病分型1个月组间总有效率比较结果 例 (%)

表5 不同疾病分型2个月组间总有效率比较结果 例 (%)

表6 不同疾病分型3个月组间总有效率比较结果

4 讨论

手法是中医学中重要的治病手段之一，对人类疾病的治疗和健康的恢复起过良好的作用，尤其对痹症的治疗最为显著。《医宗金鉴》曰:“按其经络以通郁闭之气，摩其壅聚以散瘀结之肿，其患可愈。”推拿以其手法轻巧可固本除邪、散瘀通经，从而达到舒筋活血，软坚散结的目的，符合“气行血行，祛陈生新”的治疗原则。推拿手法可使肌肉紧张缓解，血液循环加快，组织代谢加强，达到修复损伤组织的目的。推拿还具有明显的消散瘀结，解除挛缩的效应，可伸展拉长肌纤维，缓解肌肉挛缩，松解黏连组织，使颈部活动自如，功能得以恢复，弹拔胸锁乳突肌不但可以改善营养不良肌群的血液供应，消除炎症，还可以将局部挛缩肿块剥离散开，缓解肌肉紧张状态，使痉挛的胸锁乳突肌得到足够的放松。擦理患侧可以疏通经络，调和气血，提高局部血运，使畸形得到改善。斜颈患儿除了患侧的胸锁乳突肌受累外，其头颈肌、斜方肌、后颈部深肌、斜角肌、肩胛提肌等均伴有不同程度的紧张或挛缩，治疗组中通过颈部功能训练，可拉长、放松这些受累的肌肉，改善患侧肌肉的废用性萎缩。如侧扳及旋转适度可使患侧胸锁乳突肌得到最大幅度的牵拉，并可牵拉多块肌肉以协调整个颈项部的肌群，使斜颈症状得到改善。

蜡袋加热疗法有很好的深层组织温热作用，石蜡散热较慢，且蜡具有一定的可塑性，可与体表紧密贴合，产生柔和的机械压迫力，因此治疗过程中患处温度能够持续性地维持于较高状态，能使血流加快，保持皮肤柔软性及弹性，有效改善患处营养，镇痛解痉，有利于提高手法治疗的效果。［3-4］

本病临床上并不少见，新生儿父母在宝宝出生后，应密切观察其发育情况，若发现头颈侧斜、睡姿不正等，要及时就医，如能早发现，早治疗，可避免或减少患儿畸形的发生。年龄小的患儿在治疗时多处于睡眠状态，颈部及全身肌肉放松;较大患儿在术者操作时已有反抗力，常处于强直对抗状态，治疗效果不理想。从临床效果看，就诊年龄越小，颈部包块越小，愈后越好，且小儿的生长发育具有先快后慢的特点，在发育最快的时期就开始手法按摩配合颈部功能训练治疗，可达到最好的疗效，即使有很小一部分不能治愈，也为以后的手术治疗创造了很好的条件。

较长时间治疗的患儿，既使未愈也有不同程度的好转。如面部畸形轻微、竖头无明显歪斜、颈部活动基本达正常功能位，从外观看不易察觉，这也为以后的手术校正打下一个较好的基础。若早期得不到及时有效的治疗，病情常可迁延恶化，随着年龄增长，面部和头颅畸形逐渐加重，颈肩不对称，脊柱及颈部活动受限，严重者可导致脊柱弯曲、胸廓受累、斜视，手术后的固定及习惯的纠正、头面部畸形的恢复都是棘手的问题。因此，早期正确适度的手法按摩配合颈部功能训练是很有必要的，治疗越早，治愈率越高，可作为治疗本病首选疗法。

［1］张金哲，潘少川，黄澄如.实用小儿外科学 (下册)［M］.杭州:浙江科学技术出版社，2003.1 084

［2］孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准 ［S］.2版.北京:人民军医出版社，2002.404-405

［3］茹群，杨晓艳.推拿治疗小儿肌性斜颈32例临床观察［J］.按摩与康复医学 (中旬刊)，2011，2(3):81

［4］陈远青.小儿肌性斜颈的鉴别与中医治疗［J］.中国中西医结合儿科学，2011，3(4):296