《伤寒论》方在肾脏病中的临床应用举隅

孔令新

(北京市房山区中医医院肾病科，北京 102400)

《伤寒论》方在肾脏病中的临床应用举隅

孔令新

(北京市房山区中医医院肾病科，北京 102400)

肾疾病;中药疗法

肾脏病包括很多种疾病，如急慢性肾小球肾炎、急慢性肾功能不全及肾病综合征等。汉代张仲景所著《伤寒论》对肾脏病的辨治有十分重要的指导意义，很多首方剂可直接用于各种肾病，举隅如下。

1 麻黄连翘赤小豆汤

例1 王某，女，45岁，退休职工。2013-11-05就诊。颜面水肿1个月余。纳可，小便黄、大便成形，每日一行，夜寐安，无全身水肿、发热、恶寒及其他不适。患者平素体健，无糖尿病、原发性高血压等慢性病病史，吸烟20年，每日2包，喜食肥甘，性格开朗，月经每月一行，量中等，色红有血块。查体:血压 16.00/10.67 kPa(120/80 mmHg)，体型中等，口唇紫黯，面部水肿按之凹陷，尤以眼睑明显，晨起尤甚。舌色黯紫，苔薄黄，脉略浮。尿常规:隐血(+)，蛋白(–)，白细胞(–)，镜检(–)。尿红细胞形态:0～4个红细胞，均为正常形态，其余化验检查均正常。西医诊断:无症状性血尿。中医诊断:水肿，阳水，辨证为风邪犯表，湿热困脾。治予麻黄连翘赤小豆汤加减。药物组成:麻黄6 g，连翘10 g，赤小豆12 g，桑白皮10 g，牡丹皮9 g，黄芩6 g，杏仁6 g，益母草30 g，丹参20 g，生姜10 g，大枣5枚，甘草6 g。7剂。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。服7剂后，颜面水肿减轻，效不更方，以原方加减再服21剂后，水肿消退，尿检正常，舌淡红、紫黯消失，苔薄白，脉和缓有力。

按:本例平素吸烟每日2包，喜食肥甘，日久湿热内生，湿遏气机。肺合皮毛，主一身之气，为水之上源，可以通调水道。肺气不宣，水道失于调达，水湿外溢，故见颜面水肿。湿遏气机，气滞血瘀则舌紫黯。辨证为水肿之阳水，瘀热在里，兼有肺气不宣。虽无外感表证，但本例仅以头面为主水肿，脉小浮。位置在上焦，“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”，以麻黄连翘赤小豆汤“开鬼门”最为适用。麻黄连翘赤小豆汤在《伤寒论讲义》［1］书中第262条曰:“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”本方原为张仲景治阳明湿热发黄兼寒邪郁表证，为表里双解之剂。方中麻黄、杏仁疏风宣肺散邪，也可通调水道;麻黄有发汗、平喘、利尿的作用，《神农本草经》曰“麻黄主中风，伤寒，头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”［2］，麻黄善开宣肺气，肺合皮毛，主一身之气，为水之上源，可以通调水道，麻黄配连翘可发汗透邪外出，发汗之中有解热作用，既可清热又可发汗;桑白皮苦寒，清热利湿;生姜散水气;赤小豆解毒，利湿，清热，与甘草协同解热毒，利小便，使湿热从小便而去;大枣调和脾胃［1］。全方具有发汗、清利湿热、解表利水作用，表里分消，故取效神速。

2 猪苓汤

例2 孙某，男，47岁，大货车司机。2013-12-11就诊。全身水肿3个月，尤以双踝部及眼睑明显，晨起为重，水肿较轻，按之凹陷，伴气短，腰痠疲乏，大便溏每日3～4次，小便不利，纳可，心烦不得眠。原发性高血压病史10年，饮白酒0.5 ～1.0 kg/d，吸烟30年，每日1 ～2 包，喜饮浓茶。查体:血压 18.67/10.67 kPa(140/80 mmHg)，体型中等，面色晦黯，口唇紫黯，面部水肿按之凹陷，尤以眼睑明显。舌瘦而红，苔少而薄，脉沉细。尿常规:隐血(–)，蛋白(±)，白细胞(–)，尿微量蛋白30 mg/L，其余化验均正常。西医诊断:无症状蛋白尿。中医诊断:阴水，阴虚有热。予猪苓汤加减。药物组成:猪苓12 g，茯苓10 g，泽泻15 g，滑石(包)10 g，阿胶(烊化)8 g，白术 20 g，冬瓜皮10 g，生地黄30 g，山药12 g。7剂。日 1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。服7剂后，气短、疲乏减轻，继28剂后水肿消，无气短、腰痠疲乏，二便调，寐安，舌质红减轻。

按:本例平素烟酒嗜好多年，喜饮浓茶，又常年夜间熬夜开车，日久耗伤心肾之阴。唐容川在《血证论》中曰:“肾者水脏，水中含阳，化生元气……阴虚不能化水，则小便不利，阳虚不能化水，小便亦不利也，肾之病机，有如此者。”肾为先天之本，主水，不仅肾阳虚可导致膀胱的气化不利，见小便不利，如肾阴虚亦可导致。肾亏失于主水，则小便不利，水湿偏渗于大肠，则便溏，水湿外溢肌肤则肿。阴虚内热，热扰心神则心烦不得眠。肾阴亏损，下焦有热则小便不利。阴血不足则脉道不充，故见脉沉细。舌瘦而红，苔少为阴虚有热。本证同为水肿，但非麻黄连翘赤小豆汤“开鬼门”可解，患者阴虚有热之证，故以猪苓汤治之收效。猪苓汤是滋阴利水的名方，《伤寒论讲义》［1］首见于阳明病篇第223条:“阳明病若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”224条又曰:“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”少阴病篇319条曰:“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”此方在阳明病及少阴病篇都有记录，但其病机一致，均为阴虚水停，水热互结。方中以猪苓为主药，猪苓、茯苓、泽泻均为淡渗利湿之品，其中猪苓导热下行而不伤阴，茯苓健脾补土，泽泻既能利水，又补阴不足;滑石利湿通淋，兼清热;此四药利湿有伤阴之弊，阿胶为血肉有情之品，味甘平育阴，有滋阴之功，使本方利水而不伤阴，滋阴而不恋邪。诸药共奏水利、清热、滋阴之效［2］。

3 柴胡桂枝干姜汤

例3 李某，男，65岁，退休工人。2013-11-05就诊。双下肢水肿1年来诊，伴口苦、口干、口渴，喜热饮，小便不利，下肢发凉麻木，纳可，大便黏不成形，心烦寐差，舌淡，苔黄腻，脉沉弦。既往史:2型糖尿病15年，糖尿病肾病1年，化验:24 h尿蛋白定量1 500 mg。经西医给予胰岛素强化降糖治疗，血糖基本达标，但口苦、口干、双下肢水肿、发凉麻木无明显改善。西医诊断:糖尿病肾病。中医诊断:水肿，上热下寒，并兼痰湿。予柴胡桂枝干姜汤加味。药物组成:柴胡 10 g，桂枝6 g，干姜3 g，天花粉15 g，黄芩 10 g，茯苓 20 g，炒白术15 g，鸡血藤30 g。7剂。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。7剂后口苦、口干、口渴症减，水肿基本消失，继服21剂后小便不利、心烦寐差下肢诸证均减，舌质淡红，苔薄微黄，脉来和缓，24 h尿蛋白定量:650 mg。

按:本例口苦、口干病在少阳，枢机不利;手少阳三焦因之壅滞，决渎失职，而致水饮内停见小便不利，水肿;胆郁化热则心烦寐差;消渴多年，津液耗伤，见口渴;太阴脾寒，肢体失于温养，则下肢发凉麻木;太阴寒湿，兼有胆热则舌苔黄腻，脉沉弦。综合分析本病病情，少阳胆郁兼太阴脾寒兼有水饮，以柴胡桂枝干姜汤为主方加减最为对证。柴胡桂枝干姜汤是《伤寒论》柴胡类方的一重要代表方剂，《伤寒论讲义》［1］书中147条指出:“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”历代的医家对此方的病机认识分歧较多，刘渡舟教授认为本方之证一方面有少阳枢机不利，一方面有太阴虚寒兼有水饮內停［3］。方中柴胡、黄芩相配疏解少阳，清解胆火;干姜、桂枝通阳气，温化太阴虚寒治本;牡蛎、天花粉生津止渴、逐饮以治标;甘草调和诸药［3］。

4 柴胡加龙骨牡蛎汤

例4 梁某，男，56岁，农民。2013-12-04住院。盗汗、惊惕不安2 d，入院前1周外感风寒，恶寒身重，发热，无咽痛，在当地诊所给予西药口服，自述有“安乃近0.5 g，日3次”，其余诸药具体不详。患者服药后未发汗，恶寒、发热缓解，停药五六日后，患者出现每日间断自觉发热，体温不高，发热时自汗出，且夜间时有惊醒，盗汗尤甚，汗出如油，寒冬腊月汗出可湿透衣裤及被褥，不恶寒，伴胸闷、惊惕不安、烦躁不宁、心悸及乏力，汗出后全身瘫软，入院后上述症状加重，伴大便溏，日5～7次，轻度腹痛，寐差。舌淡胖，边有齿痕，薄黄苔，脉沉细。既往有尿毒症病史9年，维持性血液透析8年，1周3次;继发性甲状旁腺功能亢进6年，甲状旁腺全切术1年6个月，平素焦虑易虑，焦虑抑郁状态3年。体温36.8℃，心率86次/min，呼吸频率18 次/min，血压18.67/10.67 kPa(140/80 mmHg)。化验:血常规、粪常规、电解质均正常。心电图正常。全段甲状旁腺素(iPTH)124 pg/mL。西医诊断:继发性甲状旁腺功能亢进。中医诊断:少阳证，枢机不利。予柴胡加龙骨牡蛎汤加味。药物组成:柴胡10 g，桂枝6 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎 30 g，生姜 3 g，党参 10 g，茯苓 15 g，黄芩 6 g，炒白术15 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。3剂后出汗明显减少，自觉发热间隔时间逐渐延长。7剂后汗出止，胸闷、心悸、惊惕不安、烦躁焦虑缓解，盗汗出再无发作。

按:本例先有外感五六日，后未得发汗，邪在少阳则以自觉间断发热、恶寒;平素脾肾两虚，水饮内停则小便不利，饮偏渗大肠则便溏;外邪不得发汗表解则郁而化热，热邪扰动则盗汗出、惊惕不安、胸闷、心悸、烦躁焦虑。辨证为脾肾两虚，外感风寒，少阳枢机不利，心神浮越，以柴胡加龙骨牡蛎汤加减治之收效。柴胡加龙骨牡蛎汤载于《伤寒论讲义》［1］书中107条:“伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”姜良铎教授认为柴胡加龙骨牡蛎汤证，实为三阳同病兼见心神浮越、水饮内停的证情，以柴胡加龙骨牡蛎汤三阳并治，认为该方能“和解少阳，通阳泄热，重镇安神”［4］。

小 结 《伤寒论》是“辨证求因、审因论治”辨证论治的精神的典范，《伤寒论》不是固执一方，而是因势利导，平衡阴阳治之。《内经》说“治病必求于本”，本就是本质，所谓说“辨证求因、审因论治”的因就是本质。我们在熟读《伤寒论》原文的基础上，运用望、闻、问、切在诊疗过程中收集资料线索，透过现象看本质。在注意辨证论治的基础上，运用《伤寒论》方，还要注意抓主病、主证，汤证相应。

笔者以麻黄连翘赤小豆汤、猪苓汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤为例，探讨临床运用经方要慎辨病机，熟识条文，汤证相应。

［1］李培生，刘渡舟.伤寒论讲义［M］.5版.上海:上海科学技术出版社，1985:125，107-178，147-149.

［2］张玉萍，高忠樑，包来发，等.神农本草经［M］.福州:福建科学技术出版社，2011:49.

［3］刘渡舟，王国庆，李宇航.刘渡舟伤寒论讲稿［M］.北京:人民卫生出版社，2008:291-293.

［4］李宇铭，姜良铎.论柴胡加龙骨牡蛎汤证属三阳同病［J］.山东中医药大学学报，2011，35(5):400，403.

(本文编辑:董军杰)

R289.5;R692.053.1

A

1002-2619(2014)08-1185-02

孔令新(1972—)，女，副主任医师，学士。研究方向:慢性肾衰竭及糖尿病肾病的中西医治疗。

2013-02-26)