喙肩韧带重建喙锁韧带结合Orthocord线治疗肩锁关节脱位

王中海 王月

·临床研究·

喙肩韧带重建喙锁韧带结合Orthocord线治疗肩锁关节脱位

王中海 王月

肩锁关节;脱位;喙肩韧带;Orthocord线

肩锁关节脱位是肩部较常见的损伤，完全性脱位修复方法很多。笔者自2006年至2012年12月，应用喙肩韧带移位重建喙锁韧带结合Orthocord线治疗完全性肩锁关节脱位38例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例，均为新鲜脱位，其中男24例，女14例；年龄22～63岁，平均33.5岁；左侧13例，右侧25例；交通伤21例，跌倒、坠落伤14例，击打伤3例；受伤距手术时间4 d以内12例，4～7 d 15例，7 d以上11例。入选患者均有外伤史。患肩疼痛，锁骨远端隆起，肩锁关节压痛，琴键征阳性，患肩活动受限。所有患者摄持重双肩正位X线片，脱位侧喙锁间距较正常侧平均增加>6 mm，最大者达16 mm，按Rockwood分型[1],其中Ⅲ型28例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例。合并骨折、肩袖损伤和神经血管损伤的病例未纳入此次治疗范围。

1.2 Orthocord线 Orthocord线基本结构：11束PDS，8束MWPE(高分子聚乙烯),机构大体与Ethibond相同，外层由PDS与HMWPE混和编织，抗拉强度大，达到55磅，打结强度大，达30磅，表面同质涂层处理，手感顺滑，缝线本身硬度低，手感好。在缝线被切割一半的情况下，抗拉强度依旧能达到27.7磅，结的抗拉强度维持在23.6磅，大致等同于Ethibond的强度。

1.3 手术方法 手术采用全麻，在麻醉完成后，对患侧和健侧进行彻底的检查。随后进行肩锁关节脱位闭合复位的尝试。患者采用躺椅体位，头部抬高60°～90°，偏向健侧。将患肢消毒，保持其自由活动。皮肤切口开始于肩锁关节的后缘，向前至喙突外侧。向深处切开皮下组织达锁骨远端、肩锁关节和肩峰。剥离锁骨远端筋膜，向内侧显露锁骨远端3 cm，探查肩锁关节，清除残留的关节囊和纤维软骨板。随后，将头静脉外侧的三角肌最内侧纤维纵向分开，以显露喙突和喙肩韧带，喙肩韧带可在其肩峰下缘的附着部进行辨认。将喙肩韧带自中间薄弱处纵向劈开，切取喙肩韧带的前侧半，在喙肩韧带肩峰止点处带小块皮质骨用骨凿凿下。将切取的喙肩韧带游离至喙突。用2根Orthocord缝线在韧带两游离缘进行锁边缝合，将4根线头分为2组留于韧带骨块端。随后，用一把直角钳绕过喙突的前下缘，将另外2根Orthocord缝线折叠后(变为4股)拉过喙突的下方，用于下一步的锁骨复位后的捆绑固定。使用一个约2.5 mm的钻头，于锁骨远端2～3 cm处由后上向前下方钻2个孔，将锁骨前下方2孔部位(相当于喙锁韧带附着点水平)的骨质用骨凿凿除，露出髓腔，形成骨缺损。然后复位锁骨远端，用直径2.0 mm克氏针经皮固定肩锁关节。调整喙肩韧带张力，使骨缺损接纳先前凿下的喙肩韧带连同附着的骨块，将喙肩韧带骨块端留置的2组锁边缝合线中的各1组，分别穿过2钻孔，并将另外4股起捆绑作用的Orthocord缝合线绕过锁骨，在复位状态下，缝合线在锁骨表面分别打结固定。彻底冲洗伤口，伤口深部留置负压引流管。逐层关闭切口，缝合关节囊、肩锁韧带，缝合三角肌、斜方肌筋膜。

1.4 术后处理 术后肩关节悬吊制动。术后1周，开始患肩的主动环绕练习。术后2周，停止悬吊固定，开始主动和辅助性主动关节活动度练习。术后4周去除克氏针，可开始渐进性的抗力性运动练习。

1.5 疗效评定标准 参照Karlsson等[2]的评分标准：优：肩部能自由活动，无痛，肌力正常，X线示肩锁关节解剖复位或间隙<5 mm；良，肩部活动略受限，范围在90°～180°，微痛，肌力中等， X线示肩锁关节间隙>5 mm，<10 mm；差，肩活动在任何方向皆小于90°，疼痛明显,且在夜间加剧，肌力不佳， X线片示肩锁关节仍脱位。

2 结果

本组38例，术后经X线检查均获解剖复位，术后2个月就获得良好的肩关节活动度，全部病例均获得随访，时间6～24个月，平均12个月。其中优32例，良6例。

3 讨论

3.1 应用解剖与损伤机制 肩锁关节属可动关节(滑液囊关节)，位于锁骨外侧端和肩胛骨的肩峰内侧之间。关节表面最初覆盖的是透明软骨，关节腔内有纤维软骨板，其大小形状个体差异很大。喙肩韧带是人体中为数不多的、把同一骨两部分连在一起的坚强韧带，呈三角形，连结喙突外侧缘与肩峰末端的前缘之间，三者连成喙肩弓。此韧带前后部较厚，中部很薄呈膜状，有防止肱骨头向上方脱位的作用。正常肩锁关节稳定由三部分维持：控制肩锁关节水平活动的肩锁韧带；控制关节垂直方向活动的喙锁韧带；三角肌及斜方肌的腱性附着部分。喙锁韧带对于肩锁关节的垂直稳定有十分重要的生物力学作用，因此，肩锁关节脱位治疗重点是手术恢复喙锁韧带功能，才能恢复肩锁关节的持续稳定性。

3.2 手术方法的比较 克氏针张力带钢丝(TPF)和锁骨钩钢板(CHP)是治疗肩锁关节脱位的常用方法，TPF法过大的克氏针易导致骨质劈裂，加之肩锁关节处于微动状态，容易导致克氏针和钢丝松脱滑出或断裂，甚至出现穿入胸腔的并发症；CHP法锁骨钩阻挡并撞击肱骨头可导致疼痛，影响肩关节活动[3]，钩部切割肩峰严重时可致肩峰骨折，锁骨内侧端可发生应力性骨折，脱钩内固定失效等[4]。喙肩韧带重建喙锁韧带结合Orthocord线的术式，内移的韧带骨复合体起止点及作用力方向与喙锁韧带类似，带有骨块则韧带完整，固定后容易达到骨性愈合，韧带体部进行锁边缝合，使韧带更趋于一体，同时增大了韧带的强度，当骨块与锁骨愈合后，可使韧带保持较大的紧张度，遗留的喙肩韧带后侧半仍保留喙肩韧带大部分功能，对术后肩关节功能影响很小，因为肩关节的关节囊、韧带及其周围的肌肉同样具有防止肱骨头向上脱位的作用，手术转移喙肩韧带也未见有向上脱位的报道[5]；用克氏针贯穿肩锁关节固定，以利肩锁关节稳定，使移位的喙肩韧带在无张力的情况下愈合。此术式与TPF和CHP比较，取材方便，并且避免了TPF和CHP上述问题，1个月后门诊去除克氏针，较之二次住院取内固定物，简单，费用低廉，适合基层医院开展。与改良的Weaver-Dunn术式相比，此术式不用切除锁骨远端，使用部分喙肩韧带进行转位，减小了创伤，缩短了手术时间。

3.3 注意事项 术中肩锁关节软骨盘清除应彻底，克氏针固定时尽量一次完成，减少肩锁关节的损伤，降低术后肩锁关节炎的发生率；喙锁韧带在可能的情况下，于复位后留置缝线，尽量缝合修补；Orthocord线环绕喙突与锁骨固定时，为防止滑脱，可用骨刀在锁骨皮质上做出小切迹；喙肩韧带纤薄患者，应采用整束的喙肩韧带进行韧带重建；肩锁关节面损伤明显的，适宜切除锁骨远端，行改良的Weaver-Dunn手术；术后应积极功能锻炼，避免肩周炎的发生。

1 Rockwood CA Jr.Disorders of the acromioclavicular joint// Rockwood CA Jr,Matsen FA Ⅲ，eds.The shoulder.Philadelphia:WB Saunders,1985.413-476.

2 Karlsson J,Arnarson H,Sigurjonsson K,et al.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Or-thop Trauma Surg,1986,106：8-11.

3 刘小敏，汤敏予，肖伟平，等.锁骨钩钢板肩峰下撞击症4例的临床分析.中国骨伤，2005，16：281.

4 朱义用，严松鹤，汪建良.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的脱钩原因分析.中华创伤杂志，2007，23：927-928.

5 孙贺，陈铭瑞，赵卫东，等.喙肩韧带移位重建喙锁韧带的解剖及生物力学研究.中国临床解剖学杂志，2002，20：303.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.044

064200 河北省遵化市第二医院骨科

R 687.4

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1002-7386(2014)02-0257-03

2013-07-18)