小儿神经源性膀胱扩容术后尿动力学变化分析

孙 权，张 谦，许文坦，郭立华，院恩萌

(郑州大学第一附属医院小儿外科 河南郑州 450052)

小儿神经源性膀胱(Neurogenic Bladder Dysfunction，NBD)多数由胚胎发育时期(胚胎发育前12周)受到各种理化因子、生物因素刺激导致神经管发育畸形(neural tube defects，NTDs)所致，少部分由椎管内肿瘤、脂肪瘤或者外伤所致。小儿NBD病理生理变化复杂，治疗方式方法众多，其治疗效果及术后膀胱功能状态及形态改变需要客观、科学评价。本研究对郑州大学第一附属医院小儿外科收治的48例接受双侧髂腰肌盆底加强+回肠浆肌层膀胱扩大术NBD患儿的术前、术后尿流动力学检查，部分肾功能、逆行泌尿系造影结果进行分析比较，进一步了解小儿NBD的病理生理变化过程，对膀胱逼尿肌与外括约肌协同失调的成因进行更近一步探讨，以评价手术疗效，指导治疗，达到改善患儿症状，提高生存质量的目的。

1 材料与方法

1.1 一般资料 NBD患儿48例，男23例，女25例。年龄6～18岁，平均年龄(8.0±7.5)岁。病因:神经管发育畸形41例，包括脊髓脊膜膨出修补术后、隐形脊柱裂、骶骨发育不良等;另外7例为腰骶部椎管内肿瘤切除术后。48例术前行逆行造影检查，均为NBD典型“宝塔样”或者“圣诞树”样改变，其中3例出现双侧膀胱输尿管反流，15例出现单侧反流，余未见明显反流征象。血常规及尿常规检查未见明显异常，全部患儿血肌酐及尿素氮在正常范围或在肾功能代偿期范围内。

1.2 手术方案 双侧髂腰肌盆底悬吊(加强)+回肠浆肌层代膀胱扩大术。

1.3 尿动力学检查 应用瑞典Medtronic尿动力仪行尿流动力学检查。检查前嘱患儿排尿，取仰卧位，经尿道向膀胱内置入8F双孔测压管，抽出膀胱内尿液，测定残余尿量。以10～20 ml的灌注速度向膀胱内灌注37℃生理盐水，至患儿出现强烈的排尿欲或者漏尿后停止灌注，记录逼尿肌反射类型、膀胱容量、逼尿肌压力及膀胱顺利性。用牵拉器以3.5 cm/min的速度将测压管向尿道外拉出，同时以2 ml/min的灌注速度灌注生理盐水，测定尿道压力及功能性尿道长度。同时记录患儿在灌注及出现排尿时括约肌肌电活动情况。

1.4 统计学处理 应用统计学软件SPSS 17.0进行分析，定量资料采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

患儿术后平均随访6个月～4 a，通过对术前术后尿流动力学检查结果进行分析比较:最大膀胱容量增加(32.55 ±59.51)ml，P=0.001 ＜0.05，残余尿量下降(46.77 ±85.92)ml，P=0.001 ＜0.05，膀胱顺应性升高(5.65 ±11.46)cmH2O，P=0.002 ＜0.05，差异均有统计学意义。通过行回肠浆肌层膀胱扩大术+双侧髂腰肌盆底加强术，术后膀胱逼尿肌与括约肌失协调得到不同程度改善，容量增加，残余尿量降低有助于防止膀胱内高压的发生，减缓肾功能恶化。排尿前逼尿肌压力降低(8.81±16.45)cmH2O，最大尿道闭合压降低(22.94±36.32)cmH2O，较前明显改善，但差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

大部分小儿NBD患者由胚胎时期神经管发育缺陷如脊髓脊膜膨出、隐性脊柱裂等病变，少部分由于椎管内肿瘤、脂肪瘤或者外伤所致［1］。若病变累及逼尿肌中枢部神经脊髓中枢及S2～S4的神经根，则可引起膀胱尿道功能障碍［2］，较常见的有尿失禁、反复出现的尿路感染以及膀胱高压所导致的上尿路扩张、反流、结石、肾盂肾炎和肾功能衰竭等［3］。此类患者行逆行泌尿系造影提示:膀胱容量增大，呈现“宝塔样”或者“圣诞树”等典型改变，并出现多发膀胱小憩室，存在不同程度的肾积水，膀胱顺应性下降;尿流动力学提示:神经源性逼尿肌收缩乏力，膀胱逼尿肌过度活动。NBD最常用的治疗为扩尿道治疗、清洁导尿以及外科手术，然而手术治疗的效果存在一定的争议。Buson等［4］首先报道了保留膀胱黏膜的单层肠浆肌层膀胱扩大术，这种方法是将膀胱自行扩大术与肠浆肌层扩大术相结合，既避免膀胱自行扩大容易发生膀胱内膜挛缩和穿孔的缺点，又不易出现全层消化道膀胱成形术因保留消化道黏膜而产生的代谢紊乱、酸碱失衡等并发症，同时支配膀胱的植物神经来自S2～S4灰质中外侧区域，与支配肠黏膜的回肠副交感神经同源［5］，所以应用浆肌层覆盖膀胱黏膜可在一定程度上增加膀胱排空能力，且可比单纯逼尿肌切除获得更大的膀胱容量。我们在临床上采用保留膀胱黏膜双层浆肌层补片膀胱扩大术术后随访发现，膀胱容量及膀胱顺应性增加，充盈末逼尿肌压下降，膀胱输尿管反流得到不同程度的改善。

小儿NBD的治疗目的是建立满意膀胱排空功能和维持安全的膀胱储尿压来预防上尿路损害，避免尿路感染，并且达到满意的排尿控制。我们在随访过程中发现，患儿大小便失禁症状得到明显改善，术后尿流动力学随访发现患儿最大膀胱容量增大及残余尿量不同程度的减少，尿控时间明显延长，绝大部分患儿的尿控时间≥30 min，提高了患儿的生存质量，部分患者复查膀胱造影提示:膀胱形态良好，输尿管未见明显反流。复查肾功能未见明显恶化，彩超检查提示肾积水及输尿管扩张较前不同程度减轻。

NBD患儿症状的出现多是一个慢性和隐匿的过程。由于膀胱长期处于高压状态，阻碍了输尿管排尿，最终导致肾盂积水［6］。另外，残余尿增多，膀胱顺应性下降，输尿管防反流的活瓣作用受损，造成膀胱输尿管反流，也可引起输尿管扩张，肾积水。由于上尿路损害是膀胱内压升高的晚期失代偿表现，是一渐进性的、比较隐匿的过程，仅靠临床现难以诊断［7］。笔者曾遇1例NBD患者入院时已有重度贫血、全身浮肿及血尿素氮升高等慢性肾功能损害的临床表现，多次行血液透析，失去了手术机会。因此，我们认为对NBD应强调综合治疗的观点，遵循保护肾功能、防止尿路感染和改善膀胱的贮尿和排尿功能的原则，术前应进行系统的检查，综合评定盆底、上尿路、膀胱功能，据此慎重选择手术方式［5］。

综上所述，在NBD患儿中，行双侧髂腰肌盆底悬吊(加强)+回肠浆肌层膀胱扩大术治疗后，膀胱容量、膀胱顺应性明显增加，膀胱逼尿肌压力及残余尿量有效降低，膀胱逼尿肌及括约肌协调性得到改善。但是该手术的长期疗效，并发症及浆肌层补片是否与膀胱平滑肌完全融合，肠神经是否在膀胱壁内已经再生及致瘤性仍需进一步研究。

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［3］李守林，陈维秀，陈雨历，等.神经原性膀胱的手术选择与并发症分析［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26(7):464.

［4］Buson H，Manivel J C，Dayanc M，et al.Seromuscular colocystoplasty lined with uro the Iium and partial detruscretomy on a new canine model of reduced bladder capacity bladder capacity［J］.J Uro，1995，(154):903-907.

［5］张丽，孙小兵，陈雨历，等.保留膀胱黏膜肠浆肌层膀胱扩大术的尿流动力学评价［J］.中华小儿外科杂志，2005，26(8):415.

［6］姜志娥，陈雨历，陈维秀，等.膀胱漏点压升高与小儿上尿路功能损伤的关系［J］.山东医药，2003，43(21):22.

［7］林梵，陈雨历.小儿NBD的外科治疗［J］.临床小儿外科杂志，2003，2(6):425.