食管癌全程调强放疗的近期疗效观察

王玥玥

食管癌是高度侵袭的肿瘤，大部分患者就诊时就已失去手术机会，故80%以上患者需行放射治疗。放疗技术及方法的改进可提高食管癌局部控制率，而经多年的临床应用，常规放疗5年生存率仍在8%～16%［1-2］，肿瘤局部未控及复发是主要失败原因，近年来随着影像学及放疗技术的发展，调强放疗为食道癌的治疗提供了新的技术。本文对应用调强放疗治疗食管癌的近期疗效及毒副作用进行了观察分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我科2008年4月－2013年4月收治的46例食管癌患者随机分为常规放疗组和调强放疗组，所有病例均经病理证实为食管鳞癌、且皆为拒绝手术或无法手术治疗的食管中段癌患者。经影像学检查未发现远处转移，病变长度小于8 cm。常规组23 例，男17 例，女6 例，年龄52～70岁，平均年龄61 岁。调强组23 例，男17 例，女6 例，年龄40～71 岁，平均年龄58 岁。2 组资料差异无显著性(P ＞0.05)。

1.2 放疗方法 常规组:模拟机下定位，设一前二后斜野三野等中心放疗，采用6 MVX 线放疗。200 cGY/次，总剂量60GY/30 次。调强组:CT 模拟机定位，患者仰卧位，双手抱肘置于前额，真空袋固定，扫描层厚5 mm，扫描范围上界为环状软骨上2 cm，下界为第1 腰椎下缘。靶区按照国际辐射单位和测量委员会(ICRU)50 号及62 号文件，包括肿瘤区，临床靶区和计划靶区:GTV(肿瘤区):以食管钡餐造影和食管镜可见的肿瘤长度，CT 片显示食管原发肿瘤的(左右前后)大小为GTV(肿瘤区)。考虑到摆位和呼吸等误差CTV(临床靶区)为GTV(肿瘤区)前后左右外放0.8 cm。外放后将解剖屏障包括在内时需做调整。病变上下各外放3～5 cm，同时包括淋巴结转移率较高的相应淋巴引流区。PTV(计划靶区)在CTV的基础上各外放0.5 cm。勾画肺，脊髓等敏感组织，依据剂量曲线及剂量体积直方图(DVH)对治疗计划进行评估和优化，95%等剂量曲线包括PTV。且靶区内剂量差异为5%为满意标准。放疗剂量为40GY/20 次/4 周时再次行CT 扫描，依据肿瘤退缩后图像勾画GTV1，CTV1 和PTV1，并对正常组织受量进行评估，总剂量64GY/32 次。脊髓受量40GY 以下，肺受量V20＜25%。

1.3 观察指标 依据血常规，食管钡餐透视，食管CT 观察肿瘤退缩情况，进行疗效及放疗不良反应观察。按WHO(世界卫生组织)2001年实体瘤疗效评定标准分为完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，无变化(NC)，病变进展(PD)。总有效率为(CR+PR)

1.4 统计学方法 组间比较采用χ2检验进行比较。

2 结果

2.1 近期疗效 常规组:完全缓解CR3 例;部分缓解PR13例;无变化NC7 例，总有效率69.1%。调强组:完全缓解CR6例;部分缓解PR14 例;无变化NC3 例，总有效率86.9%。

2.2 毒副作用 调强组骨髓抑制及放射性食管炎发生率明显低于常规组。

3 讨论

我国是食管癌高发国家，据世界卫生组织1978年公布的五大洲食管癌的死亡率资料与我国1974－1976年恶性肿瘤病死亡回顾调查资料相比，全世界食管癌死亡率以中国为最高，男性为31.66/10 万，女性为15.93/10 万。据1990－1992年中国肿瘤防治办公室资料显示，我国抽样调查地区食管癌的死亡率17.38/10 万，其中男22.14/10 万，女12.34/10 万，与1976年相比其死亡率有下降趋势。但是，食管癌的死亡占全部恶性肿瘤死亡的16.05%，居第四位，在世界各国中仍然位居前列。每年新发病例超过15 万人，占世界各国食管癌年新发病例总数一半以上。我国每年约19 万人死于食管癌［3］。

放疗是治疗食管癌的主要的、有效的、安全的手段之一，其适应症较宽［3］:(1)早期或病期能手术而因内科疾病如心脏病，高血压等不能手术或不愿手术者，放射治疗的5年生存率为20%～73%;(2)对局部病期偏晚又没有淋巴结转移者，可采取先行术前放疗，其结果可提高切除率降低淋巴结转移率，使不能手术患者获得成功手术，特别是达到放疗后病理反应程度为重度甚至无癌者其生存率明显提高，5年生存率可达50%～61%;(3)单一放射治疗，由于多数患者在就诊时已为中晚期，对已失去手术治疗机会者，可根据患者情况行根治性和姑息性放疗或放疗合并化疗;(4)术后放射治疗:姑息手术后的患者，采取术后放射治疗能达到较好的效果。

目前放疗主要有常规放疗，后程加速超分割放疗，适形放疗和调强放疗［4］。近年来三维适性放射治疗，调强放疗新技术的开展，使食道癌放射治疗的准确性提高并且使受照射的靶体积达到所给的处方剂量，准确计算正常组织和危及器官受照射的剂量和体积。几十年来，食管癌常规技术放射治疗后生存率没有明显提高，5年生存率约在10%。其失败原因主要是局部复发，因食管形状的特殊，先向左后向右再左的反“S”形并随脊髓而弯曲，以及与周围比邻器官的关系密切，并且常规食道钡餐透视模拟定位很难显示食管腔以外的肿瘤情况，包括肿瘤最大横径，最大浸润深度，浸润方向和食管旁淋巴结转移等情况，很难准确判断照射野的大小和射野中心，同时因常规技术的定位和照射方法必然存在很大的盲目性，使偏心生长较大的肿瘤不能达到理想的处方剂量，这均可导致常规治疗局部复发率偏高，针对此问题，临床上已开展提高肿瘤总剂量和增加肿瘤放射敏感性的前瞻性研究。常规放疗照射范围广泛，无法有效保护脊髓和肺等重要组织器官，因而无法明显提高放疗剂量，已有多位学者在1993－2001年间提出常规放射治疗技术使肿瘤内存在低剂量区，肿瘤控制不理想［5］。调强放疗必须同时满足以下2 个条件:(1)在照射方向上，照射野的形状必须与病变(靶区)的形状一致;(2)要使靶区内及表面剂量处处相等，必须要求每一个射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整［5］。调强放疗的主要优点能使照射更符合肿瘤形状，且使靶区内剂量均等，减少肺组织和脊髓的受量，从而有可能进一步提高肿瘤照射剂量和控制率，采用调强放疗毒副作用小，远期疗效及长期生存率有待进一步观察。

［1］Neuner，PatelA.Suntharalingam M，et al.Chemoradiotherapy for esophageal cancer［J］.Gastrointest Cancer Res，2009，3(2):57-65.

［2］万 钧.食管癌放射治疗［M］.北京:原子能出版社，2000:126-137.

［3］蒋国梁.现代肿瘤放射治疗学［M］.上海:上海科学技术出版社，2003:526.

［4］殷蔚伯.肿瘤放射治疗学［M］.第4 版.北京:中国协和医科大学出版社，2007:546-553.

［5］胡逸民，谷铣之.适性放射治疗-肿瘤放射技术的进展［J］.中华放射肿瘤杂志，1997，6(1):8-11.