腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术22例临床分析

王 欣，朱 永

急性胃、十二指肠溃疡穿孔是外科常见急腹症，通常采用开腹手术治疗。随着内科治疗的进步及腹腔镜技术的发展腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术应用日益广泛，渐渐受到重视。我院2007年7月－2013年6月，在腹腔镜下治疗胃十二指肠穿孔22 例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22 例患者中，男18 例，女4 例，年龄:18～83 岁。穿孔时间1～6 h。其中胃窦部穿孔17 例，十二指肠球部穿孔5 例。手术时间40～110 min，平均手术时间70 min。住院时间6～11 d，平均住院时间7.59 d。

1.2 手术方法 术前准备同传统开腹手术，选择生命体征平稳，心肺功能较好，空腹情况下穿孔12 h 内的患者为主，既往有腹部手术史，穿孔时间较长的患者经充分术前准备后酌情选择。采用气管内插管全麻，患者仰卧取头高脚低10°～15°。于脐部上缘或下缘作1 cm 横切口，以巾钳提起切口两端腹壁，Vress 气腹针穿刺进腹建立CO2人工气腹，拔出气腹针，经脐部切口置入直径10 mm Trocar，维持气腹压力在1.6～1.9 kPa，置入腹腔镜，探查腹腔内情况，根据穿孔大致部位，选择合适的位置置入其它的鞘管以供手术器械进腹。一般在腹腔镜直视下分别于右腋前线肋缘下约5 cm 处或平脐平面，腹中线剑突下3 cm 或左锁骨中线肋缘下约3 cm 处分别置入5、10 mm Trocar，10 mm Trocar 为主操作孔。先用吸引器吸出腹腔内渗出液及食物残渣，并以无损伤抓钳牵开大网膜，下压横结肠及大网膜;固定胃窦或十二指肠球部，多数情况下于脓苔较多处可顺利找到穿孔部位:以活检钳在穿孔部位多点取材作常规病理检查，通过剑突下主操作孔用持针器夹持带针可吸收缝线在穿孔两侧沿胃或十二指肠纵轴方向间断全层缝合，穿孔较小者缝合两针，穿孔较大者缝合三至四针，在腹腔镜下打结，然后将附近游离的大网膜覆盖于穿孔上面并结扎固定，剪去多余的缝线。以大量温生理盐水冲洗腹腔，盆腔，肠管间隙及双侧膈下。彻底清除腹腔内积液和食物残渣等，吸尽冲洗液，于盆腔膀胱直肠凹或子宫直肠凹置引流管一根引出体外固定，污染严重及穿孔处，较大者于Winslow 孔处再置引流管1 根。排出腹腔内气体，拔除手术器械，缝合戳孔结束手术。术后予胃肠减压、禁食、防治感染、补液维持水电解质及酸碱平衡等治疗，术后6 h 以后取半卧位，胃肠功能恢复肛门排气后，可先带管进食流质饮食，如无腹胀及消化道瘘，拔除胃肠减压管。根据腹腔引流管引流液性状及量，决定拔管时间，一般要求迟于胃管拔除时间，且腹腔引流管引流液量少于10ml/24h。

2 结果

全组22 例，1 例胃窦部穿孔因穿孔部位较大直径约1.5 cm，局部组织水肿严重，术后第3 天出现消化道瘘，再次开腹手术修补;其余21 例使用腹腔镜治愈出院，术后切口疼痛轻，一般术后第2 天可下床活动，术后第3～4 天进流质饮食，术后无切口感染及腹腔感染。随访至术后2 个月，无肠粘连、肠梗阻、切口疝发生。

3 讨论

3.1 治疗方法的选择 急性胃、十二指肠溃疡穿孔常用的治疗方法有非手术治疗、开腹胃大部切除术、迷走神经切断术、穿孔修补术等。随着对溃疡病发病机制的进一步认识及研究，胃黏膜保护剂、H2受体阻断剂、质子泵抑制剂、抗幽门螺旋杆菌药物联合应用使大多数胃十二指肠溃疡可经药物治疗治愈，很少需要行胃大部切除手术。急性胃十二指肠穿孔70%以上穿孔小于5 mm，大于1 cm 者仅占5%～10%，故修补较容易［1］。目前对十二指肠或幽门前溃疡急性穿孔，胃次全切除或迷走神经加胃窦切除通常不作为急诊手术时的一线治疗方法［2］，大多倾向于修补术，术后进行正规内科抗溃疡治疗的序贯疗法，这为我们在腹腔镜下胃、十二指肠球部溃疡穿孔修补提供了坚实的理论保障，不仅提高人们生活质量，而且在临床上也是切实可行的。

3.2 手术适应症及禁忌症 手术的适应证及禁忌症与术者的技术水平，经验，以及腹腔镜器械有很大关系［3］。在某些医疗单位，治疗溃疡病穿孔的腹腔镜修复手术适应症与开腹手术相同［4］，而基层医院以及开展腹腔镜手术初期应严格把握。适应证:(1)生命体征平稳;(2)空腹穿孔后12 h 内;(3)心肺功能较好能耐受气腹;(4)以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血梗阻并发症［5］。禁忌证:(1)生命体征不稳，休克，严重心肺功能障碍不能耐受气腹;(2)怀疑胃恶性肿瘤;(3)穿孔部位大于1 cm，且组织水肿严重，腹腔镜下缝合修补困难;(4)穿孔时间超过24 h，腹腔污染严重;(5)饱餐后腹腔内食物残渣较多、胃溃疡出血或合并幽门梗阻。

3.3 手术中的操作要点及注意事项

3.3.1 切口选择 基本原则是鞘管应分布在手术部位周围，各鞘管间距离不小于8 cm 以便于操作，对主操作孔的选择十二指肠穿孔以剑突下更有利于缝合，而胃窦及胃体穿孔以左锁骨中线处更有利于缝合。右操作孔位于右腋前线平脐或略偏下，有利手术操作，且术后在右穿刺孔放置引流管后患者痛苦少，引流通畅。若肝左叶下坠遮住穿孔口，影响操作，可于右锁骨中线肋缘下1 cm 做0.5 cm 直径穿刺孔，放置扇叶钳上推肝脏。

3.3.2 清洗腹腔及寻找穿孔部位 食物残渣脓苔务必清理干净，以防术后形成腹腔脓肿。遇有胃窦或网膜与胆囊及肝脏粘连，可用吸引器边吸边钝性分离，少量渗血可不必急于止血，十余分钟后可自止，在脓苔较多处寻找到穿孔部位后首先要判断是什么部位穿孔，胃穿孔则要明确是否存在幽门梗阻，如存在幽门梗阻则不能行单纯修补术。

3.3.3 修补缝合 如胃或十二指肠穿孔大于1 cm 则腹腔镜下缝合修补难度大，即使勉强缝合后，术后溃疡不易愈合，甚至于有缝针处出血及漏诊恶性病变可能，本组例胃窦部穿孔因穿孔部位较大，直径约1.5 cm，局部组织水肿严重，腹腔镜下修补术后消化道漏就是在术后第3 天，患者腹腔引流液明显增多达1 000 ml/24 h，不得已再次开腹手术修补。因此对于术中发现类似病例应及时中转开腹手术，以避免二次手术的风险。腹腔镜缝合及打结为手术的难点，由于穿孔周围组织炎症水肿，较脆弱，因此需具备熟练的腹腔镜下缝合打结技巧，且打结不宜过紧防止切割。既要缝合至全层，又要避免缝至对侧。使用4-0 可吸收缝线，钳夹住缝线将缝针送入或取出腹腔。一般缝线长度15 cm 左右，够三至四次缝合的需要即可。较大的穿孔可用部分网膜组织填于修补处，在距离穿孔稍远处的正常组织进针，第一个结必需打外科结，以防松弛，一般修补3～4 针，缝合完毕用小纱布擦拭，观察有无胃肠内容物渗漏。横行缝合十二指肠肠管壁以防止术后狭窄，缝合时最后1 针要穿过大网膜后打结，以仲大网膜固定于穿孔口，简单且有效。

3.3.4 病检组织获取 穿孔部位取组织做病理检查，可以用剪刀剪下，但是有剪破血管出血的风险，基层医院更好的方法是用胃镜活检钳或膀胱镜活检钳在穿孔部位多点取材，尤其要取到黏膜层组织。

3.3.5 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补优点(1)术前不能明确诊断的急腹症患者，可用腹腔镜探查明确诊断后及时得到治疗。如无溃疡病史，症状不典型，腹部平片无游离气体的急腹症患者，以往需要大切口探查，而腹腔镜下可以诊治一体化。(2)手术视野大，可在直视下对腹腔进行充分有效冲洗，尤其是盆腔及膈下，彻底清除腹腔内积液及食物残渣，以防止可能发生的腹腔感染，可明显减少肠间隙脓肿及肠粘连的发生［6］。(3)创伤小，减少术后患者因切口引起的疼痛感，恢复快，肠蠕动恢复时间、放置胃管时间、恢复进食时间、住院时间均较开腹手术短，无1 例与切口有关的并发症发生，手术时间与开腹手术无明显区别。切口愈合后疤痕小，美观。(4)手术操作所需器械简单，适于基层医院开展。

综上分析，传统手术切口长，损伤大，切口容易感染，胃肠功能恢复慢，胃管留置时间长，切口疝肠粘连肠梗阻发生率高，在严格掌握手术适应症前提下，腹腔镜手术治疗胃十二指肠穿孔优势明显，随着腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术病例的日益增多，将有可能成为胃十二指肠良性溃疡穿孔的首选术式。

［1］Raimundas L，Matas M，Management strategies，early results，benefitis，and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer［J］.World J Surg，2005，29(10):1299-1310.

［2］Sabiston(编)，王德炳(主译).克氏外科学［M］.第15 版.北京:人民卫生出版社，2000:720-722.

［3］胡三元，亓玉忠.腹腔镜外科手术彩色图谱［M］.济南:山东科学技术出版社，2004:45.

［4］刘国礼.腹腔镜胃肠道手术的现状［J］.现代实用医学，2004，16(7):377.

［5］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第6 版.北京:人民卫生出版社，2005:449.

［6］王良树，王 新，尹传华，等.腹腔镜与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术的对比研究［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(4):266.