老年晕厥的临床分析

王 坤,刘 柱

晕厥是全大脑半球及脑干血液供应突然减少，导致发作性短暂意识丧失，伴有晕倒，能自行恢复。晕厥不是一种疾病，而是临床上常见的症状。住院患者发生率1%～6%，急诊患者发生率3%以上，老年人发生率约6%，大于70岁发生率高达23%[1]。老年晕厥的发生率高于儿童和青少年。不同年龄阶段患者晕厥的常见原因不同，临床特征亦不相同。本文就2010年1月-2012年12月我院收治的26例老年晕厥的病例资料进行回顾性分析，总结老年晕厥患者的常见原因、临床特征、治疗原则及预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组26例晕厥患者中，男15例，女11例，年龄65～82岁。17例首次发作，9例反复发作2次以上。10例有高血压病或(和)糖尿病史，6例有冠心病史，2例有脑供血不足病史，2例患者在咳嗽时发作，1例患者在排尿末发作,5例患者在卧位转直立位时发作。

1.2临床特征 晕厥发作起病突然、迅速，持续时间短。临床发作多无先兆。本组17例无先兆，9例临床特征典型。典型者分三期(1)发作前期：发作前有倦怠、头晕、恶心、面色苍白、出汗等症状。(2)发作期：突发黑朦，短暂性意识丧失，面色苍白，大汗、血压下降、脉细弱，瞳孔扩大等，神经系统检查多阴性。(3)恢复期：意识多快速自行恢复，休息数分钟后不留任何后遗症。

1.3辅助检查 根据病史及临床特征选择性检查。(1)实验室检查：所有患者均接受血常规，生化常规检查，结果患者无1例贫血，发现6例血糖异常，17例血脂轻度或明显异常，3例心肌酶谱异常。6例D-二聚体检查结果正常值范围。(2)心电图或(和)24 h动态心电图检查：3例心电图呈典型心肌梗死动态演变，3例Ⅲ°房室传导阻滞，2例病态窦房结综合征，2例短阵性室性心动过速。(3)超声心动图：2例提示左室舒缩功能减退。(4)脑彩超或TCD:2例提示椎-基底动脉供血不足。(5)CT或MRI:2例有腔隙性脑梗塞。

1.4诊断原则 按照初评：询问病史、体格检查、心电图检查→可疑诊断：进一步检查→确定诊断和针对治疗的步骤进行晕厥的诊断[1]。排除了癫痫、TIA、癔病、觉醒猝倒，猝倒发作等疾病。

2 结果

2.1病因诊断 24例老年晕厥病因诊断基本明确,2例晕厥原因不明。反射性晕厥占10例占38.5%，其中血管迷走性晕厥2例(20.0% 2/10)，咳嗽性晕厥2例(20.0% 2/10)，排尿性晕厥1例(10.0% 1/10)，直立性低血压性晕厥5例(50.0% 5/10)；心源性晕厥12例占46.1%，其中心律失常7例(58.3% 7/12)，急性心肌梗死3例(25.0% 3/12)，心力衰竭2例(16.7% 2/12)；脑源性晕厥2例占7.7%；不明原因晕厥2例占7.7%。

2.2治疗及预后 根据晕厥的不同病因及发病机制，针对性给予治疗，有助改善预后，延长生命，减少复发，防止晕厥猝倒造成的躯体意外伤害。10例反射性晕厥以宣传教育晕厥知识为主，适当给予补充盐水，增加血容量对症治疗。心源性晕厥患者中，2例Ⅲ°房室传导阻滞和1例病态窦房结综合征患者接受了心脏起搏器治疗，1例急性心肌梗塞患者给予冠脉支架植入术。其余8例心源性晕厥患者针对病因分别给予扩冠脉、抗凝，预防血小板聚集、强心、抗心律失常等药物治疗。2例脑源性晕厥给予扩张脑血管，改善脑血供，慎用较强扩张脑血管药物，以防加重动脉盗血。2例不明原因性晕厥按反射性晕厥治疗原则处理。26例晕厥患者治疗后均有不同程度好转或改善，无1例死亡。晕厥在老年人群中较常见,以心源性晕厥居多。年龄大于45岁、有心脏病史、心电图异常及晕厥时无前驱症状是晕厥预后不良的危险因素。

3 讨论

晕厥是由短暂的全脑组织缺血导致的短暂意识丧失，发生突然迅速、短暂，平均持续5～22 s，自行完全恢复意识，超过20 s易发生抽搐[1]。《晕厥的诊断与治疗指南(2009年版)》纳入新的流行病学资料，发现导致晕厥的原因不同，患者年龄，医疗机构水平差异，诊断条件，诊断流程的不同都可能影响晕厥的病因诊断。下面有关晕厥病因的看法已被广泛认可[2]：(1)迷走性晕厥是晕厥的最常见原因，以年轻人多见。(2)心源性晕厥是第2位原因，尤其多见于老年患者。(3)40岁以下患者发生直立性低血压性晕厥的可能性较小。(4)个别患者的病情较复杂，把一些非晕厥的意识丧失误认为晕厥发作。本组病例符合上述流行病学特点。临床上依据病因及发病机制不同可分4类[3]：反射性晕厥 因血压调节、心率反射弧功能障碍及自主神经功能不全导致血压急剧下降、心输出量突然减少所致。包括血管迷走性晕厥，直立性低血压性晕厥，情景性晕厥等。以血管迷走性晕厥最常见，可发生于任何年龄，年轻体弱的女性多见。多在情感刺激、疼痛、恐惧、闷热、见血等诱因下发作。心源性晕厥 发生迅速，无先兆，与直立体位无关。包括心律失常，急性心腔排出受阻，肺血流受阻。以心律失常较常见。脑源性晕厥 “锁骨下窃血”和椎基底动脉窃血均可出现意识丧失，但是，意识丧失一般伴有神经系统定位症状和体征。颈动脉相关的短暂性脑缺血不引起短暂性意识丧失。在2009年版《晕厥的诊断与治疗指南》中，晕厥的判断流程中将脑血管性晕厥剔除[2]。通过病史询问，临床特征，结合心电图，超声心动图，TCD，倾斜试验等检查多可作出明确诊断。但是，老年晕厥的病因及发病机制复杂，涉及心血管科、神经科等多个学科，临床特征不典型，本身合并症多，使得晕厥的病因诊断较困难，少数患者出院时尚未能明确诊断。晕厥的病因不同，直接影响患者的治疗结果和预后。

晕厥治疗的主要目标是防止晕厥再发作，减少死亡率，防治晕厥猝倒造成的躯体意外伤害。(1)反射性晕厥的治疗以教育为主，让患者了解晕厥的基本知识及如何避免诱因，早期识别前驱症状，及时采取某些动作终止发作。实施早期干预，不仅可以防止晕厥再发作，而且可将躯体意外伤害的发生降至最低限度[4]。药物方面，临床适当增加水和电解质的摄入，症状性治疗，而无特效用药。(2)心源性晕厥的治疗要兼顾基础病的治疗，减少心脏性猝死的发生。心律失常性晕厥的治疗以置入起搏器为主，但对于农村老年患者，因考虑高龄，经济等问题，起搏器的置入率低，大部分患者及家属选择单纯的药物治疗。其他心脏病均按照诊疗指南和规范诊治。(3)脑源性晕厥的治疗要慎用扩张脑血管药物，考虑介入治疗。晕厥预后与基础疾病的严重程度而非晕厥本身相关[5]。年轻无器质性或电生理异常性心脏病的反射性晕厥患者，预后较好；中老年有器质性或电生理异常性心脏病的晕厥患者，病情重，预后差，死亡风险较大。早期识别心源性晕厥及高危心电图，及时采取干预措施是有效防止心源性晕厥发生的关键[6]。

【 参 考 文 献 】

[1] 赵水平，胡大一.心血管病诊疗指南解读[M].北京：人民卫生出版社，2004:294-307.

[2] 刘文玲，向晋涛，胡大一，等.晕厥的诊断与治疗指南(2009年版)详解[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2010,24(1)：4-11.

[3] 王维治.神经病学[M].第5版.北京.人民卫生出版社，2004:24-25.

[4] 郑慧芬，王 成，薛小红，等.不明原因晕厥相关性躯体意外伤害[J].中国急救医学，2007,27(2):97-100.

[5] 宗文纳，卢新政.2009年欧洲晕厥诊治指南解读[J].心血管病学进展，2010,31(1):23-26.

[6] 林加锋，张建华，陈晓曙，等.心脏性晕厥或猝死的若干高危心电表现[J].心电学杂志，2002,21(4):195.