免输尿管鞘输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石53例

屈卫星，李晶，程永毅，徐永刚

(陕西省人民医院泌尿外科，陕西西安710068)

免输尿管鞘输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石53例

屈卫星，李晶，程永毅，徐永刚

(陕西省人民医院泌尿外科，陕西西安710068)

目的探讨输尿管软镜免输尿管鞘直接进入输尿管上段及肾盂肾盏内行钬激光碎石的适应证及安全性。方法回顾分析我科室2011年11月至2013年12月行免输尿管鞘输尿管软镜联合钬激光治疗的53例上尿路结石患者的临床资料。结果53例均1次进镜成功，均成功找到结石，手术时间15～40 min，平均27 min。2例术后出现高热症状，6例术后肾周有少量积液。无其他严重并发症。术后1个月复查，3例残留结石约0.5 cm，行体外震波碎石，16例肾下盏残留数量不等的0.3 cm大小残石，建议体位排石后2周后复查均消失。结论不大于2 cm结石可免输尿管鞘行输尿管软镜下激光碎石，安全可行，节约成本。

输尿管鞘；输尿管软镜；钬激光；碎石术

输尿管软镜治疗上尿路结石是通过泌尿系自然腔道逆行进入输尿管、肾盂、肾盏并配合以钬激光碎石。因其基本无创、安全有效的特点，目前已经在有条件的医院广泛开展，大有取代经皮肾镜碎石术(Percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)的趋势[1-4]。输尿管软镜进镜方法通常有两种：一是安全导丝辅助下先置入输尿管鞘(Ureteral access sheath，UAS)；二是不使用UAS，以输尿管硬镜扩张输尿管后，安全导丝引导直接置入输尿管软镜，本文主要探讨第二种方法的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我科室2011年11月至2013年12月行免输尿管鞘输尿管软镜联合钬激光治疗的53例上尿路结石患者，其中肾盂结石5例，肾上盏16例，肾中盏12例，肾下盏结石13例，肾盂输尿管连接部及输尿管上段结石7例。本组25例使用OLYMPUS电子输尿管软镜(urf-v，F8.5-9.9)，20例使用OLYMPUS纤维输尿管软镜，8例使用STROZ电子输尿管软镜，威弗莱钬激光机及230 μm光纤。患者男性29例，女性24例，平均年龄(32.3±28.5)岁，病程1周～24个月，术前常规行泌尿系B超、KUB+IVP检查，平均结石大小1.3 cm(0.8～2 cm)，所有患者术前血肌酐水平均正常；39例曾行体外冲击波碎石，2例孤立肾；尿液化验白细胞阳性者均行尿细菌培养+药敏实验，术前1周开始使用抗生素，直至尿化验正常。

1.2 方法所有患者均采取气管插管全麻，截石位。调试好成像系统、水泵、钬激光碎石机，先用输尿管硬镜检查患侧输尿管，并上行至肾盂，扩张输尿管后留置安全导丝并退出硬镜，将安全导丝头端置入输尿管软镜内并从操作通道穿出，沿安全导丝输尿管软镜进入输尿管，镜下观察输尿管上段、肾盂及上、中、下各盏并定位结石。用230 μm光纤、9.6 W功率将结石完全粉碎至0.3 cm以内，位置处于下盏不容易碎石时可用套石篮将其放置中盏或肾盂，碎完石后较大块结石估计不易排出，用套石篮取出用以做结石分析。碎石结束后留置双J管、尿管。

2 结果

53例均1次进镜成功，成功找到结石，手术时间15～40 min，平均27 min。2例术后出现感染性休克症状，经升压、积极抗感染后治愈，6例术后立即查B超提示肾周有少量积液，未予特殊处理。未发生输尿管黏膜穿孔及撕脱等严重并发症。术后第2天拔尿管。术后1个月复查KUB及泌尿系B超，3例残留结石约0.5 cm，行ESWL后拔出双J管，2周复查结石排出。16例肾下盏残留数量不等的约0.3 cm大小残石，拔出双J管后瞩其体位排石后复查。

3 讨论

随着我国社会健康查体的普及，泌尿系结石的检出率愈来愈高，尤其是无症状结石，结石检出时的体积愈来愈小，对上尿路结石来说，体积在3 cm以上至鹿角形结石的发病率在逐渐下降。原来对上尿路结石的微创手术方法最经典的就是PCNL，对于小结石(≤2 cm)目前泌尿外科医生有了更好的选择，即输尿管软镜下碎石术，可以最大程度地避免PCNL给患者带来的风险[5-7]。

我中心在开展输尿管软镜术的过程中常可遇见一些病例，即输尿管硬镜可顺利通过输尿管，但无法置入UAS，常规做法是先留置两周左右的双J管，后再进行手术，这样做无疑是安全有效的，但必将增加患者住院时间以及住院花费，加之UAS成本相对较高，目前要求都是一次性使用，不适合我国国情。后来我们逐渐采取不使用UAS，以输尿管硬镜扩张输尿管后，安全导丝引导直接置入输尿管软镜进行碎石，取得一定的经验。笔者就其手术技巧及此种术式的优缺点进行讨论。(1)手术技巧：①麻醉采取气管插管能使全身松弛，输尿管相对扩张，降低手术难度；②输尿管硬镜的扩张是很有必要的，硬镜通过输尿管的过程，也是扩张输尿管的过程，尤其是输尿管三个生理狭窄的地方，加之硬镜本身就比软镜粗；③尽量关小水泵，防止水压力太大带来的并发症，视野清楚即可；④安全导丝很重要，输尿管软镜进入输尿管后必须紧跟随导丝指引，导丝要选择相对体部稍韧的种类，推荐斑马导丝；⑤输尿管硬镜的前端要处于自然伸直状态，进入输尿管后要一手扶镜，一手轻轻将软镜往前推进。近年来有学者探讨不使用硬镜扩张、不用导丝直接软镜进镜的安全性，仅在出现进镜困难、输尿管解剖异常等情况而需使用导丝辅助[8]。(2)该方法的优势：①节约成本，减轻患者负担。不使用UAS本身就可为患者降低几千元的费用；②UAS放置失败，留置双J管两周，增加住院日或患者治疗周期，免UAS法可避免；③UAS扩张输尿管可导致的输尿管撕脱，常发生在暴力操作下，后果较严重，免UAS法不会出现；④免UAS法不会出现输尿管穿孔，严重者损及周围器官；⑤UAS前段为尖头，如扩张较深，轻者肾脏黏膜损伤渗血，术野模糊，重者还需动脉栓塞止血，同时肾脏穿孔导致术中水外渗及吸收较多，这些都是免UAS法不会出现的。(3)该方法的劣势：①可能会降低软镜在肾盂、肾盏内的活动度，影响碎石成功率，且容易发生镜体损坏；②无UAS水回流不畅，容易引起水外渗；③无UAS不能长时间操作，所以直径超过2 cm的结石不适合，而且手术时间不宜超过1 h，否则会引起严重的水吸收综合征。对于这种情况，术者也做了各种尝试来消除这些劣势：①软镜进入输尿管前镜体涂抹足够的石蜡油，增加表面光滑度，以利于其在输尿管内的旋转及进退，便于操作；②尽量降低水压，采取关小水泵或间歇性冲洗肾盂，减少水吸收；③加快手术速度，＜1 cm小结石采取蚕食法，击碎即可，较大结石(1～2 cm)可中心碎石，碎成几块0.5 cm的结石后，套石篮取出，节约时间[9-10]。

总之，免UAS输尿管软镜治疗上尿路结石是一种更微创的方法，对于直径不超过2 cm的结石推荐此法，成本低，适合我国国情，具有良好的发展前景。

参考资料：

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[10]程跃,施小东,胡嘉盛.电子输尿管软镜下钬激光碎石术[J].中国内镜杂志,2011,17(2):212-214.

Flexible ureteroscopy without ureteral access sheath combined with holmium laser lithotripsy for 53 cases of upper urinary tract calculi.

QU Wei-xing,LI Jing,CHENG Yong-yi,XU Yong-gang.Department of Urology,Shaanxi Provincial People's Hospital,Xi'an 710068,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo evaluate the indication and safety of the flexible ureteroscopy without ureteral access sheath combined with Holmium laser lithotripsy for upper urinary tract calculi.MethodsFrom Nov.2011 to Dec.2013,53 cases with upper urinary tract calculi were treated by flexible ureteroscopy without ureteral access sheath combined with Holmium laser lithotripsy in our hospital.ResultsThe insertion of flexible ureteroscopy was successful in all cases in the first time,and the calculi were all detected,and the average operation time was 27minutes (15～40 mins).Two patients had hyperpyrexia and 6 cases had perinephric effusion after operation,and no other serious complication occurred.About 0.5 cm stone residual was found in 3 cases,then disappeared after ESWL,and 0.3 cm stones were found in 16 patients 1 month after operation,which were advised posture calculus discharging,and stones disappeared after 2 weeks.ConclusionFlexible ureteroscopy without ureteral access sheath combined holmium laser lithotripsy is a safe and economic procedure for upper tract calculi with the diameter not more than 2 cm.

Ureteral access sheath;Flexible ureteroscopy;Holmium laser;Lithotripsy

R695

A

1003—6350（2014）20—3073—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1205

2014-03-12)

屈卫星。E-mail：quweixing760813@sina.com