前列腺电切术后患者下尿路症状的研究进展

韦华清，林月双，覃健英

(广西医科大学第八附属医院贵港市人民医院泌尿外科，广西贵港537100)

前列腺电切术后患者下尿路症状的研究进展

韦华清，林月双，覃健英

(广西医科大学第八附属医院贵港市人民医院泌尿外科，广西贵港537100)

良性前列腺增生症(BPH)是泌尿系统常见病之一，经尿道前列腺电切术(TURP)是BPH患者的主要治疗方法之一，术后仍有部分患者下尿路症状(LUTS)改善不良，本文对BPH患者TURP术后LUTS的病因、改善对策及效果进行综述。

前列腺增生症；前列腺电切术；下尿路症状；改善；对策

良性前列腺增生症(BPH)是困扰老年男性的常见病之一，经尿道前列腺电切术(TURP)是目前治疗本病公认的金标准[1]，但仍有5%～35%的患者术后下尿路症状(LUTS)改善不良[2]，表现为拔除尿管后出现尿频、尿急以及暂时性的急迫性或压力性尿失禁，持续时间长短因人而异，严重影响患者术后生活质量。近年来，较多学者对如何改善患者TURP术后LUTS进行了研究，并取得了一定的成效。

1 TURP术后LUTS改善不良的原因及相关影响因素

(1)术前逼尿肌不稳定(DI)是TURP术后LUTS改善不良的主要原因之一[3]。膀胱在储尿期出现自发或诱发的不自主收缩，逼尿肌压力波动＞15 cmH2O，患者主要表现为尿频、尿急，少部分患者在术后尿道压相对降低时可发生急迫性尿失禁。术后随着膀胱出口梗阻(BOO)的解除，大部份患者DI可逐渐消失。(2)术前逼尿肌收缩功能障碍及术后BOO是TURP术后LUTS改善不良的另一原因[3-4]。术前增生的前列腺压迫尿道引起BOO，排尿阻力增加，进而影响逼尿肌收缩功能。代偿期，手术解除BOO后有望逐渐恢复逼尿肌功能；失代偿期，术后排尿不畅、尿线无力及残余尿量增多等症状改善不明显[4]。顾剑峰等[5]亦提出了一致的观点：BOO梗阻程度重而逼尿肌功能损害较轻，患者术后症状改善明显，反之手术疗效常不满意。张鹏等[6]报道，逼尿肌收缩功能障碍导致BPH术后疗效不良占44%。术后BOO主要与膀胱颈口瘢痕挛缩、腺体切除不全和前列腺尖部尿道瘢痕缩窄等因素有关，通过再次手术解除BOO及尿道扩张术解除尿道狭窄后，症状得以缓解恢复[3]。(3)患者年龄与术后LUTS严重程度呈正相关。刘培正[7]研究表明增龄会加重中老年BPH患者LUTS发病率和病情严重程度。随着年龄增加，中老年男性膀胱功能逐渐减退，排尿困难发生率随之增高，最终加重LUTS。

2 TURP术后LUTS的改善对策

2.1 药物疗法既往研究证实，α受体介导机制能调控尿道壁张力和BPH患者的尿道压力[8]。因此可应用α受体阻滞剂或α受体阻滞剂联合M受体阻滞剂等药物改善TURP术后LUTS，降低后尿道压力和前列腺平滑肌张力，提高尿流率，增加排尿量，减少残余尿量，从而缓解排尿期症状。孙元明等[9]的研究也证实，BPH患者LUTS症状较轻，单用高选择性α受体阻滞剂治疗有效；而症状较重、病程较长的顽固性下尿路症状者应用坦索罗辛联合托特罗定治疗能更全面地缓解症状。我院对90例合并前列腺炎的BPH患者术后存在LUTS，在TURP术1个月后开始应用植物制剂舍尼通片剂治疗，给药方案：舍尼通口服1片/次(含70 mg水溶性提取物P5及4 mg脂溶性提取物EA10)，2次/d，疗程4周后实验组有效率为91.1%，明显高于对照组(有效率为2.2%)，P＜0.05，且未发现药物不良反应[10]。

2.2 盆底肌训练盆底肌训练是患者有意识地进行以肛提肌为主的盆底肌肉自主收缩，通过强化盆底肌收缩，增加尿道关闭功能，使尿道保持高于膀胱内压的阻力，促进创面局部炎性水肿的吸收，从而达到控制排尿的目的[11]。姜武佳等[12]对50例前列腺等离子电切术患者，护士在术前3 d开始指导进行系统的盆底肌锻炼。方法：仰卧时，双膝分开约45°，收紧会阴肌肉5～10 min/次，之后放松10 s，重复10次。坐位：全身自然放松坐在椅子上，双膝微分(约与双膝垂直)，上身稍前倾。双手平放在大腿旁；骨盆底肌肉适量上抬椅面，收紧会阴肌肉至会阴肌肉离开椅面，适量维持10 s，重复10次。站立时，双腿微分与双肩垂直，收紧会阴肌肉，维持10 s，然后放松，重复10次。术后卧床期间生命体征平稳后，嘱患者做肛门会阴的收缩运动，每次持续收缩30 s以上。每天早、中、晚锻炼，每次连续缩肛100下，每次不少于30 s。结果患者在拔除导尿管后，尿失禁发生率为42%，而对照组在常规术后拔除尿管前无血尿情况下，定时夹闭尿管锻炼膀胱功能的尿失禁发生率为80%。说明系统、规范的盆底肌训练有助于预防和降低术后暂时性尿失禁的发生，并可有效减少患者术后排尿障碍的发生。但笔者未提及锻炼过程中血尿的发生率及膀胱痉挛发生的频率是否增加，还有待我们进一步研究。我院对TURP术后，在拔除尿管后存在LUTS的患者，无血尿的情况下，进行盆底肌功能训练，训练方法、频率同上述，观察3个月患者排尿障碍症状明显改善，且可减少在留置尿管期间因训练所导致膀胱痉挛和出血的风险，提高了患者的安全性。但盆底肌训练方法较抽象，部分患者(尤其是高龄患者)不易掌握正确的方法，同时因术后疼痛、疲乏及自身惰性等因素也会影响锻炼的依从性。因此，为了保证疗效，护士需做好健康教育，让患者对锻炼目的有正确的认识，并指导其掌握正确的训练方法，定期追踪督促患者坚持锻炼，同时对患者锻炼过程中遇到的困难加以指导，增强患者治疗信心，提高其锻炼的依从性。

2.3 生物反馈疗法该方法是一种无创性技术，通过特定的仪器将患者不能直接感知的生物信号转化成患者能通过五官直接感觉的信号，如视觉或听觉信号，以帮助患者建立相应的反应，锻炼盆底肌肉群，从而达到治疗尿失禁的目的，属于主动性盆底肌肉训练[13]。许锦兰等[14]对44例患者术前1 d开始采用生物反馈治疗仪联合肛提肌锻炼，观察患者术后尿失禁发生率及尿失禁持续时间。患者取侧卧位，将BF型生物反馈治疗仪的工作电极置入肛门，深度以表面电极恰好位于肛周为宜；位于肛门中的电极输出电刺激由3个表面电极记录盆底肌肉收缩的肌电图，并显示在电脑屏幕上；刺激参数设置为40 Hz，15～23 mA，以患者有刺激感而无疼痛为度，每次10 s，然后反馈的10 s指导患者立即收缩盆底肌肉，在下次刺激开始时放松，如此交替地做盆底肌肉收缩与放松运动，30 min/次，3次/d。提肛方法如下：仿照排尿时突然中断，排尿收缩肛门括约肌3 s，然后缓慢放松3 s，每次收缩放松30下，30 min/次，3次/d。结果发现治疗效果优于单纯肛提肌锻炼的46例患者，P＜0.05。但近期文献亦有不同意见。李娟等[15]通过对207名患者在生物反馈指导下的盆底肌训练进行观察。结果发现，半年后前列腺术后患者尿失禁的改善效果与单纯盆底肌肉训练相比，并无明显优势。

2.4 电磁刺激疗法其原理通过电磁场发放脉冲时在组织中产生的涡流电诱导神经轴突去极化，并能产生神经冲动向近侧神经和远侧神经传导。如果是终末运动神经轴突，那么神经冲动将传导到运动终板，引起乙酰胆碱的释放，最终导致相应肌纤维的去极化和收缩，成为尿失禁和尿路刺激症状患者的治疗方法之一[16]。方法：患者除去身上任何金属物品，坐上能产生脉冲电磁场带刺激线圈的治疗椅上。治疗时给予的电磁脉冲为：60 s钟持续刺激，间断30 s，每次15～30 min，每周2次，持续6～8周。重复脉冲传送持续时间短于100 us，频率为10～50 Hz。有学者比较了电磁刺激治疗和电刺激治疗方法在逼尿肌不稳定中的治疗效果，结果显示两种治疗方法都能有效地增加初始尿意容量和最大膀胱容量[17]。而且电磁刺激治疗后最大膀胱容量提高更明显。说明持续的电磁刺激对DI和急迫性尿失禁是有效的，且电磁刺激的副作用罕见。但由于需反复到诊室治疗，影响患者治疗的依从性及存在靶向目标不明确等缺点，且目前尚缺乏长期电磁刺激临床疗效的前瞻性研究[16]。

2.5 中西医结合防治中医理论认为TURP术后产生的尿路刺激症状属于“淋证”范畴。早期病因病理主要是因尿道创伤后气滞血瘀、湿热之邪内侵，表现为尿频、尿急、尿道涩痛和轻度血尿等，手术数天以后，由于手术耗气伤血，给患者带来损伤，术后表现多为气血双亏，或气阴两伤，或脾胃失调，早期表现为尿频、尿急、尿道涩痛和血尿等，主要是因尿道创伤后气滞血瘀、湿热之邪内侵所致。此外，手术是一种创伤，耗气伤血，术后多表现为气血双亏，或气阴两伤，或脾胃失调。手术可认为是祛邪泻实，符合中医“通”的作用。术后患者脾、肾虚表现更加突出，并容易夹杂“瘀”及“湿热”[18]。阎应禄[19]采用逐瘀通淋汤(当归15 g、川芎15 g、赤芍15 g、桃仁12 g、红花12 g、滑石20 g、薏米15 g、瞿麦15 g，黄芪12 g，牛膝12 g、琥珀粉3 g。血尿明显者加白茅根15 g、茜草根15 g；脾肾亏虚者加山药20 g、熟地20 g等)联合广谱抗生素进行治疗，从拔除导尿管伴有尿路刺激症状开始，疗程为7 d。结果患者排尿次数明显减少、排尿量增多、尿路刺激症状减轻，总有效率为90.00%，明显优于只应用广谱抗生素治疗的对照组(总有效率为76.67%)。

3 护士在改善TURP术后患者LUTS中的作用

3.1 护士是TURP术患者不良心理反应的干预者手术治疗的疗效及转归的主要决定因素是患者的心理状态[20]。而BPH患者多为老年男性，病程长，因排尿障碍影响身体健康和生活质量的同时，常伴发抑郁、焦虑等不良心理反应，加之术后疼痛致功能训练依从性低及并发尿失禁引起尿湿衣裤、气味腥臭影响社会活动，导致精神负担重，从而影响治疗效果。护士在观察病情时，倾听患者主诉，第一时间掌握患者的情绪变化，并熟悉运用心理疗法及时进行针对性的心理干预，使患者积极主动配合治疗。徐冬花等[20]对170例择期行TURP治疗的BPH患者随机分为常规护理组和心理护理组，心理护理组患者入院后予心理干预，采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)对患者进行焦虑和抑郁评分，并观察两组患者术后并发症发生率，结果发现术后3 d两组患者的SAS和SDS评分均明显下降(P＜0.01或P＜0.05)，且心理护理组下降幅度更明显(P＜0.05)；心理护理组术后并发症发生率明显低于常规护理组(P＜0.01或P＜0.05)。

3.2 护士是TURP术后患者康复锻炼的教育者和指导者盆底肌锻炼能改善TURP术后LUTS，但其疗效有赖于患者训练方法的正确与否及训练依从性的高低[21]。而BPH患者多为老年男性，理解和接受能力相对较差，因此，护士在康复锻炼的教育和指导过程中要耐心、认真，对患者及其家属同步实施健康教育，使其对锻炼目的有正确的认识，并掌握正确的训练方法。出院后，护士以电话随访联合患者返院复查方式，定期追踪督促患者坚持锻炼，并对患者锻炼过程中遇到的困难加以指导，增强患者的信心，提高其锻炼的依从性和疗效。

3.3 护士是TURP术后患者LUTS改善措施的实施者和康复效果的评价者护士准确及时执行医嘱予患者药物改善LUTS外，还应熟练掌握生物反馈疗法、电磁刺激疗法等改善措施。治疗后，熟练配合医生评价患者的康复效果。

4 展望

综上所述，以上改善TURP术后患者LUTS的措施各有利弊。盆底肌训练虽不易掌握正确的方法，但创伤小且不受设备限制，宜优先选择，尤其适合基层医院使用。但康复是一个长期的过程，出院后患者锻炼方法的正确性及是否长期坚持，需通过护士电话随访联合患者返院复查等方式进行追踪指导，并定期评价康复效果。同时，通过术后不同时间段患者康复训练的效果，训练的疗程及依从性的高低与康复效果的关系进行系统评价分析，得出其有效性和安全性等指标，以更好地指导临床护理工作，是我们医护工作者今后研究的方向。

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R699.8

A

1003—6350（2014）20—3036—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1191

2014-03-25)

广西贵港市科技局2013年基金项目(编号：贵科攻1305036)

韦华清。E－mail：eaq2008@163.com