肿胀性脱髓鞘病影像诊断与鉴别的研究进展

丰惠 刘燕

肿胀性脱髓鞘性病变(tumefactive demyelinating lesions)或称为脱髓鞘性假瘤(demyelinating monofocal pseudotumor lesion)，是中枢神经系统一种特殊的脱髓鞘疾病，属于中枢神经系统CNS炎性假瘤中的一种［1］。在CT及MRI上表现为单发或多发的有明显占位效应及水肿的病灶［2］，容易被误诊为颅内肿瘤而进行不必要的放疗甚至手术治疗，给患者造成不必要的创伤，是中枢神经系统中易被误诊的疾病之一［1］，多数患者确诊需要借助病理活检。但该法为有创性检查，不宜推广，因此通过影像学新技术应用及新经验积累以提高对该病的正确诊断避免临床误诊误治成为一项重要医学课题。

1 发病概况

该病最初由 VanderVelden等［3］于1979年首次报道。随后国内外不断有研究出现，但多以个案报道为主，缺乏大规模的病例研究及国际公认的诊断标准。目前被认为是一组介于急性播散性脑脊髓炎与多发性硬化之间的独立中间型疾病，1987年Hunters等［4］总结该院过去5年内1 220例脑活检病例，其中4例为肿胀性脱髓鞘性病变，被误诊为肿瘤，组织病理学上可见大量泡沫状吞噬细胞及反应性肥大性星形细胞，血管周有淋巴细胞套。Dagher等［5］回顾性学习了21例病理确诊的肿胀性脱髓鞘患者的CT和MRI影像，发现其表现为边界模糊的、伴有不典型临床症状的脱髓鞘病变，多位于白质，可波及灰质，占位效应及水肿较明显。

2 病因与发病机制

Kepes［6］总结的31例患者中部分病例在发病前有抗流感病毒疫苗接种史;部分病例有近期感染史(临床多有头昏头痛、咽喉肿痛等症状)，推断与病毒感染或疫苗接种所致自身免疫反应及应用化疗药物等有关。可能为感染或自身免疫反应继发脱髓鞘病变［6］。髓鞘损伤的病理生理学机制尚未明确，从免疫学角度看，对髓鞘的免疫介导攻击行为应为髓鞘损害的一种重要机制。

3 肿胀性脱髓鞘病的临床特点与辅助检查

肿胀性脱髓鞘病的临床表现以肢体运动障碍和肢体感觉障碍为主，可伴发癫痫症状。以20～50岁年龄段多见，女性明显多于男性。急性发病为主，可伴发语言功能丧失，共济失调，大小便失禁以及精神症状等，白质受损的定位症状和体征及局灶性神经系统受损症状突出，少数病例有视神经损害、根性疼痛，手套样感觉障碍、自主神经等症状［6］。发病后症状通常逐渐减轻、缓解，与多发性硬化所表现的复发与缓解交替的特点不同，预后较好。血常规及脑脊液检查多为正常，部分低热患者可有白细胞升高和蛋白含量升高、血沉增快，脑脊液免疫学检查提示IgG寡克隆区带、IgG 24 h合成率及鞘碱性蛋白中的一项或多项指标阳性。Pandy试验可为弱阳性或阳性。脑干视觉、听觉诱发电位可出现潜伏期延长。詹淑琴等［7］对33例MS患者进行肌电图检查，发现患者周围神经传导速度减慢，H反射及F波的潜伏期延长，F波出现率降低，提示肌电图是评价周围神经损害的理想检测手段，对预后判断有一定实用价值。

4 肿胀性脱髓鞘病的影像学诊断与鉴别

肿胀性脱髓鞘病的影像学检查方式主要包括螺旋CT、MRI、功能成像［灌注成像(PW1)、弥散加权成像(DW1)、磁共振波谱分析(MRS)、正电子发射体层摄影(positron emission tomography，PET)］等，其中磁共振波谱分析MRS、弥散加权成像、磁化传递MTC、动态磁敏感灌注成像DSC-MRI等作为近年新兴技术正逐步应用于肿胀性脱髓鞘病的诊断与鉴别诊断当中，取得了满意效果。尤其在该病与肿瘤的早期鉴别诊断、量化评估及预后分析研究方面具有明显的优势与前景。

4.1 CT诊断 肿胀性脱髓鞘病病灶在CT平扫上表现为圆形或片状低密度影，增强扫描时边缘常呈环形强化，而胶质瘤在 CT上可呈低密度、等密度，高密度多样显示，增强扫描时也可有环形强化［8］。因此如见到高密度(同脑皮质密度比较)的占位病变，基本上可除外肿胀性脱髓鞘病。有研究发现，肿胀性脱髓鞘病灶无论是强化或非强化成份都低于皮质和基底节灰质的密度［9-11］。

4.2 MRI 技术在神经系统疾病中应用最为广泛、成熟，对CT显示欠佳的病灶或微小病灶的诊断更敏感、更有优势，同时利用其三维扫描成像及不同回波参数系列，检出率明显提高，可以更好地显示病变范围及周边情况。目前研究多将MRI作为切入点，以提高肿胀性脱髓鞘病的检出率、诊断准确率［9］。

4.2.1 MRI常见征象:病灶MRI平扫表现为单发、孤立片状长 T1、长 T2信号，直径常≥2 cm，偶可多发，信号均匀。多累及皮质下白质或灰白质交界区，脑室旁灰质(纹状体、丘脑)、脊髓也可受累。病灶内可有新旧病灶交集，边界欠清［10］。如累及胼胝体时可呈特异性“蝴蝶”样改变。脊髓病灶，以外周白质为主，边界较颅内病灶清晰，少见继发脊髓空洞，增强扫描常呈环状强化。肿胀性脱髓鞘病具有病灶大、占位效应和水肿程度轻的特点，病灶本身体积与它的占位效应、周边水肿程度明显不成比例。

4.2.2 磁共振的特异征象:①开环状“C”型强化，病灶强化程度与病灶区吞噬细胞的浸润及血脑屏障的破坏有关;特征性增强方式为“开环征”(open-ring sign)也称“C”型征［12，13］，环的缺口位于灰质边缘。强化部分是脱髓鞘的前沿，中央的不强化部分代表慢性炎性灶。Masdeu等［14］研究发现:“开环征”在肿胀性脱髓鞘病中的出现率达66%，而在胶质瘤中仅为7%，开环征的出现有高度特异性。②同心圆样强化，由于炎性反应与组织破坏的同时进行，病灶可形成类似“同心圆”样分层状强化的病灶［15-17］，以中老年患者多见。③线样征，Kepes［6］在几例肿胀性脱髓鞘病的MRI灌注T2回波平面像上发现一种线样的“血管样信号”在病灶中心通过，增强时显示病灶内侧有扩张的血管向病灶中央聚拢，考虑为病灶区域向室管膜下引流的扩张小静脉［18］。研究发现:线样征的出现率较开环征低，诊断敏感性不如开环征，但特异度明显高于开环征。把这两种征象同时出现作为诊断标准时，其诊断准确度和特异度相当高，分别达到 79.5%和77.8%。④垂直脱髓鞘征，病灶强化后长轴与侧脑室垂直呈垂直于侧脑室分布的火焰状强化灶［18］，具体病理成因有待进一步研究，笔者认为此特异性征象属于脱髓鞘性疾病的共有特征，与MS直角脱髓鞘征机制类似。⑤胼胝体受累“蝴蝶”征、点线征，胼胝体受累出现“蝴蝶”征及增强后室管膜下出现点线征。“点”为异常增厚的室管膜，而“线”为正常的室管膜，推测与水通道蛋白有关。

4.2.3 灌注成像PW1:病灶平均相对脑血容量(relative cerebral bloodvolume，rCBV)及脑血流量均比正常的白质低，也明显低于恶性胶质瘤与淋巴瘤，平均通过时间及峰值时间延长［19］。此技术能否代替病理活检有待后续进一步研究。

4.2.4 弥散加权成像:DWI:病灶在DWI上通常不显示或显示略高信号［20］，须结合 Flair像观察。发现高信号提示病灶处于急性活动期。表观弥散系数(ADC)常轻度增加，有助于与脑脓肿鉴别，后者病灶中心往往表现为弥散受限。

4.2.5 磁共振波谱分析(magnetic resonance spectroscopy，MRS):利用反映病变组织代谢情况的磁共振波谱技术(MRS)对肿胀性脱髓鞘病的诊断有较大利用价值，MRS上NAA峰无明显降低，CHO峰和LAC峰降低是其重要特征，而脑胶质瘤的CHO峰增高，代表细胞增殖。有报道发现:H-MRS分析时若出现 β，γ-Glx峰升高可高度提示肿胀性脱髓鞘病［15，21］。研究认为:肿胀性脱髓鞘病的 NAA峰(乙酰门冬氨酸)常正常或仅有很小的辐度降低，提示神经元或轴索损伤程度较轻，而胶质瘤中NAA峰明显降低，且还发现肿胀性脱髓鞘病与恶性胶质瘤病灶中心区的 NAA/Cr(肌酸)不同［22］。胶质瘤中心的平均 NAA/Cr比值明显低于肿胀性脱髓鞘病。可作为肿胀性脱髓鞘病和胶质瘤的鉴别点。文献报道，急性肿胀性脱髓鞘病显示明显的谷氨酸和谷胺酰胺复合物(β，γ-Glx)的升高，为诊断提供更多信息［12］。

4.2.6 磁化传递(MTC):有研究发现MS斑块可见到磁化传递值的降低，而肿胀性脱髓鞘病中的磁化传递效应的报道不多，其诊断价值等待进一步研究探讨［13］。

4.2.7 动态磁敏感增强灌注成像(dynamic susceptibility T2*-weighted contrast-enhanced perfusionMR imaging，DSC-MRI):当增强时的顺磁性对比剂通过组织毛细血管床时，感兴趣区磁敏感性增加，从而引起邻近氢质子共振频率发生改变，导致T2或T2*缩短，进而引起MRI图像信号降低。对比剂首过期间，主要存在于血管内，血管外非常少，此时血管内外浓度梯度最大，可借此反映组织血流灌注情况，属于分子水平功能成像。在血脑屏障完整的情况下，其T2*驰豫积分与局部脑血容量(CBV)呈正相关，据此可计算出感兴趣区的CBV。采用此技术对肿胀性脱髓鞘病和颅内恶性肿瘤进行对比，肿胀性脱髓鞘病rCBV较肿瘤明显少，血流容量rCBF明显低，平均通过时间较恶性肿瘤短，二者差异有统计学意义(P＜0.05)，显示出满意的应用前景，正成为近期研究热点［23］。

5 正电子发射体层摄影(PET)

肿胀性脱髓鞘病与肿瘤均表现为氟［F18］胆碱(F-18 fluorocholine，FCH)和脱氧葡萄糖(F-18fluorodeoxy-D-glucose，FDG)的低摄取，因此 PET对其诊断价值不大，仅作参考意义。

6 肿胀性脱髓鞘病鉴别诊断

(1)多发性硬化MS:MS临床以亚急性发作为主，常有发作、缓解、进展的反复交替特点。以多发为主、多位于脑室周围室管膜下白质区、脑干区，可波及视神经。(2)胶质瘤:胶质瘤中的强化带短期内无明显改变，有进行性加重的趋势。而肿胀性脱髓鞘病强化灶常随病程发展在短期内出现强化程度及形状的明显改变，同时动态观察 MRI、CT 演变。Dagher等［5］报道，肿胀样脱髓鞘病的水肿带会随病程的发展而逐渐减轻或消失，与胶质瘤的发展演变相反。戚晓昆［24］在总结颅内16例经病理证实的肿胀样脱髓鞘病时指出，若病灶DWI呈均匀略高信号，而CT上亦为轻度高密度时，可基本排除脱髓鞘疾病而考虑胶质瘤。从临床角度，利用糖皮质激素治疗对于肿胀性脱髓鞘病与肿瘤性病变的鉴别也不失为一种有效方法。肿胀性脱髓鞘病接受激素治疗后病变会迅速控制，范围减小，甚至消失，效果明显［16］，症状也会明显改善，一般无明显严重后遗症。而胶质瘤对于激素治疗不会出现瘤灶本身的改变，有时由于水肿减轻，使临床症状略有改善，但很快复发加重。脑淋巴瘤激素治疗后病灶也可出现明显减小或消失，被称为Ghost cell，但随时间的推移会复发，或在其他部位出现新病灶［20］。(3)急性播散性脑脊髓炎:MRI显示主要位于侧脑室周边、皮质下的多发不对称片状影，50%累及深部灰质核团，T2WI呈高信号，强化方式呈结节状、不规则状、脑回状及环状、开环状等多样性表现。

综上所述，仅从形态学角度，CT、MRI常规扫描对肿胀性脱髓鞘病的影像诊断有一定困难，如能有效结合 DWI、MRS 、PWI以及MTC、DSC-MRI等多种影像新技术检查，进行影像学的综合分析评价［8］，同时参考临床特点，则可显著提高诊断准确率，避免手术或放疗造成的不可逆损伤。随着影像技术的不断发展，是否有更新的发现能在肿胀性脱髓鞘病的诊断中替代病理活检，有待于更深入地探索与研究。

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