拇长伸肌腱内移术治疗拇外翻及疗效评价

曹建辉 王晓静 潘铄 康慧君 于大海

拇外翻是一种较常见的足部疾病，拇趾肌力失衡是拇外翻的病因之一，拇趾外侧肌力逐渐增强、内侧肌力逐渐减弱的一系列病理生理变化导致了拇趾外翻进一步加重，从而形成了第一跖骨头内移，拇趾外偏，第一跖趾关节内侧经常受到挤压，使关节囊增厚，骨赘增生，拇囊炎形成［1］。拇外翻的治疗方法多达百余种［2］，但是在手术方法的选择上应因人而异。笔者对传统的拇外翻手术治疗方法进行改良，采用此手术方法为33 例(60 足)中青年(25 ～45 岁)中度拇外翻患者行拇外翻畸形矫治术，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我科2005 年7 月至2012 年3月收治的33 例患者(60 足)，其中男2 例(2 足)，女31例(58 足);年龄25 ～45 岁，平均年龄35 岁。临床表现:全部患者均有中度拇外翻症状，主要表现为第一跖趾关节肿胀、疼痛、内侧拇囊形成、拇囊炎表现，在行走时症状尤为明显，表现为轻度跛行、行走距离受限等，需穿大一号的软帮软底的鞋子。病例无原发性足内收、平足或高弓足等表现。术前拍摄足的正侧位像，测量拇外翻角、1 ～2 跖间角，同时观察籽骨的位置及跖骨远端关节而的平行线与跖骨长轴所构成的角度(distal metatarsal articular angle，DMAA)和近节趾骨近端关节而的平行线与趾骨长轴的夹角(proximal phalangeal articular angle，PPAA)的变化。本组所选择的病例均为中青年患者，有中度外翻畸形，关节无退变的病例。排除老年重度拇外翻、伴有关节退行性变以及先天性拇外翻的病例。

1.2 入选标准(1)有临床症状的中青年(25 ～45岁)，拇外翻畸形(haltux valgus deformity，HVD)、疼痛、拇囊炎、择鞋困难;(2)X 线表现:跖趾关节外翻角在15°～25°，跖骨间角小于13°，趾间关节外翻角小于15°，跖趾关节无骨硬化、创伤性关节炎等退行性改变;(3)通过矫形鞋等保守治疗无效［2］。

1.3 方法采用硬膜外麻醉或腰麻。患者仰卧位，患肢上止血带。手术分部进行:(1)用小圆刀在第一跖趾关节背外侧切开皮肤，直达拇内收肌止点处，并切断之，同时松解第一跖趾外侧关节囊;(2)以跖趾关节为中心作足背内侧纵行切口，向外侧充分游离，暴露足拇长伸肌腱，在第一趾骨头远端侧“U”型切开拇囊以及关节囊，形成顺行关节囊瓣，约2 cm，去除骨赘，用小骨锉锉平，不使其有棱角;(3)将外翻拇趾复位，紧缩缝合内侧关节囊，修整关节囊瓣，去处炎性拇囊，将拇长伸肌腱向内侧牵拉，关节囊瓣环绕肌腱，作为一人工滑车，调整肌力平衡，将关节囊瓣末端适当修整缝合于跖趾关节远端。术毕冲洗包扎伤口，术后不用石膏固定，第l、2 趾蹼间纱布填塞6 周，术后1 周内卧床休息，术后1 周可适当下床活动。

1.4 疗效评定标准参照美国足踝矫形学会拇外翻评分标准［3］拟定疗效判定标准。优(完全满意):疼痛完全消失、拇外翻角(hallux valgus angle，HVA)＜15°，伤口Ⅰ/甲愈合，无行走痛，能穿平跟或高跟鞋。良(不完全满意):无疼痛，能行走1 000 m 以上不痛，能穿高跟鞋，无复发。凡有以下情况之一者为差(不满意):(1)术后复发;(2)行走痛;(3)HVA ＞ 20°;(4)伤口处皮肤不愈合及拇囊再形成;(5)仍只能穿较宽的鞋;(6)有创伤性关节炎征象。

2 结果

全部患者均得到随访，随访12 ～38 个月，平均26个月。本组患者中优28 例(53 足)，良3 例(4 足)，差2 例(3 足)。本组患者无早期术后并发症［4］，如感染、皮肤坏死、肌腱断裂、术后早期复发。术后患者的主观症状如疼痛、行走距离、足趾功能均有显著改善。本组病例术后1 周内X 线第一跖趾关节外翻角均小于15°，外翻角纠正达到平均8.5°，跖骨间角纠正达到平均2°。部分满意的3 例患者为术后2 年长距离行走(行走距离＞1 000 m)时跖趾关节不适感，出现轻度拇外翻表现，测量第一跖趾关节外翻角为15°～20°，无退行性变，通过穿宽松软平底鞋主观症状可改善。不满意2 例患者为术后3 年出现第一跖趾关节创伤性关节炎，术后关节负重时仍疼痛，不能长距离行走，须足外侧着力;X 线表现跖趾关节骨硬化、关节间隙变窄，外翻角为20°～30°;足底痛性胼胝出现，通过Keller 手术治疗症状明显改善。

3 讨论

研究表明，拇外翻发生的原因中跖趾关节周围肌力失衡导致的拇外翻肌力增强、内翻肌力减弱是主要原因，其他因素是促进因素［1，5］。本手术通过拇长伸肌腱内侧移位、人工滑车弹性固定、内收肌止点切断的方法，将半脱位的第一跖趾关节复位，调整跖趾关节肌力平衡，从病理生理学角度阻止了拇外翻的发展，解决了由于拇趾内外肌力失衡导致的一系列病理生理变化;拇囊切除、骨赘去除，解除了病变组织的进一步变化，解决了患者内侧拇囊炎疼痛、行走不适、择鞋困难等问题。早期调节肌力平衡使拇趾恢复正常的生物力学，从而解决了拇外翻发生的主要原因，阻止了拇外翻的发展。本手术适用于中青年的中度拇外翻，但对于已有创伤性关节炎、前足横弓骨性变化、老年跖趾关节退性形变等重度拇外翻，以及由于先天发育异常导致的先天性拇外翻，仍需联合骨性手术根据个体情况治疗。

中青年的轻、中度拇外翻的手术治疗以往多采用改良麦氏法(McBride 法)［6，7］手术治疗，本手术较之可缩短手术时间，减轻术后痛苦，降低手术风险，减少术后复发，并早期恢复工作。本手术操作要求术者对局部解剖十分熟悉，有立体感，需要术者根据患者个体调整拇长伸肌腱肌张力，使得内、外侧肌力平衡。

本组病例术后长期随访的结果表明，拇外翻患者通过手术治疗达到了消除跖趾间关节疼痛、改善功能、矫正畸形等理想的效果，是治疗中青年中度拇外翻的一种理想的软组织手术。

1 Timothy E，Kilmartin and W.Angus Wallace.The a etiology of hallux valgus:a critical review of the literature.Foot，1993，3:157-167.

2 S.Terry Canale 主编，卢世壁主译.坎贝尔骨科手术学.第1 版.济南:山东科学技术出版社2001.1582-1649.

3 Kitaoka HB，Alexander IJ，Adlelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle hindfoot，midfoot，hallux and lesser toes.Foot Ankle Int，1994，15:349-353.

4 Metzdorf A，Strehle JK.Early complications of the modified Lapidus procedure for hallux valgus treatment in adults.Foot，2001，11:38-44.

5 Thomas S，Barrington R.hallux valgus.Current Orthopaedics，2003，17:299-307.

6 Mittal D，Raja S，Geary NP.The modified mcBride Procedure:clinical，radiological，and pedobarographic evaluations.J Foot Ankle Surg，2006，45:235-239.

7 荆拓，文军，刘大亮，等.改良McBride 术式治疗拇外翻.中国矫形外科杂志，2004，12:668-669.